微创穿刺术与开颅血肿清除术治疗重症小脑出血临床对照研究

　　作者：李庆安　刘清　董介远　张黔　姚文林　杜浩宇 作者单位：441001 湖北襄樊，襄樊市襄阳区人民医院

　　【摘要】目的 探讨微创穿刺术治疗重症小脑出血的临床疗效。方法 将62例重症小脑出血患者分为两组，治疗组32例采用微创穿刺术，对照组30例采用开颅血肿清除术。结果 治疗组、对照组总有效率分别为87.5%、63.3%，经统计学处理差异有显著统计学意义(P<0.01);治疗组、对照组手术时间分别为(30±10.5)min，(60±12.8)min，经统计学处理差异有显著统计学意义(P<0.01)。结论 采用微创穿刺术治疗重症小脑出血疗效优于开颅血肿清除术。

　　【关键词】 微创　开颅　脑出血　小脑

　　Comparison of clinical curative effects of minimally invasive aspiration and conventional craniectomy on intracerebral hemorrhage in region of cerebellum

　　LI Qing-an,LIU Qing,DONG Jie-yuan，et al.Department of Neurology and Neurosurgery,Xiangyang District Hospital,Xiangfan 441001,China

　　[Abstract] Objective To assess clinical curative effects of minimally invasive aspiration(MIA)on intracerebral hemorrhage in region of cerebellum.Methods Sixty-two patients with intracerebral hemorrhage in region of cerebellum were divided into two groups.32 patients in treatment group was performed with MIA.And the other 30 patients in control group were treated with conventional craniectomy.Results The total effective rate of treatment and that of control group was 87.5% and 63.3% respectively,with significant difference(P<0.01).Conclusion MIA is more effective than the conventional craniectomy on the treatment of intracerebral hemorrhage in region of cerebellum.

　　[Key words] minimally invasive aspiration;conventional craniectomy;intracerebral hemorrhage;cerebellum

　　颅内血肿微创清除技术在临床推广已近10年，在全国已初步普及。为了探讨微创穿刺术在治疗重症小脑出血的临床疗效，襄樊市襄阳区人民医院自2003年1月～2005年4月使用颅内血肿微创清除术治疗重症小脑出血32例，同时选择与之同期应用开颅血肿清除术治疗30例作为对照组，进行临床疗效观察，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例入选和排除标准

　　1.1.1 病例选择标准 (1)CT确诊的小脑出血(小脑半球、小脑蚓部)。(2)血肿量在10 ml以上。(3)血肿量虽小于10 ml，但邻近或破入第四脑室，压迫第四脑室使之变形、移位，引起脑脊液循环障碍，造成急性颅内压增高者。(4)患者年龄40～75岁。(5)出血时间<72 h。

　　1.1.2 病例排除标准 (1)凝血机制障碍。(2)有颅内或全身感染。(3)合并有心、肺、肝、肾等严重疾患或功能衰竭。

　　1.2 一般资料 微创组32例中，男18例，女14例，年龄(57.85±10.73)岁。对照组30例中，男15例，女15例，年龄(58.20±10.4)岁。

　　1.3 临床病情及分型 所选病例均符合中华医学会第四届脑血管病学术会议制定的脑出血诊断标准[1]，并经颅脑CT证实，按多田式计算值为准，出血量≥10 ml或出血量虽小于10 ml，但压迫或破入四脑室，造成急性颅内压增高者，微创组意识清醒4例，嗜睡3例，昏睡3例，浅昏迷15例，中昏迷2例，深昏迷5例。对照组意识清醒3例，嗜睡2例，昏睡3例，浅昏迷16例，中昏迷2例，深昏迷4例。

　　出血部位，微创组小脑半球28例，小脑蚓部4例;对照组小脑半球27例，小脑蚓部3例。

　　出血破入脑室情况，微创组28例，对照组27例。见表1。

　　两组病例的性别、年龄、手术前意识状态、出血部位等，经统计学处理两组间差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

　　1.4 治疗方法

　　1.4.1 微创组 用贾氏YL-1型颅内血肿穿刺粉碎针行双侧侧脑室额角穿刺外引流术，继而根据CT片及标示物确定血肿中心的颅表定位及穿刺角度，剃头，常规消毒，应用YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，在电钻驱动下钻透颅骨硬脑膜后，更换塑料针芯，使针体缓慢进入血肿边缘，退下针芯，抽吸陈旧血液与进针交替，逐渐进针至血肿中心，术后用生理盐水2 ml+尿激酶2万u自侧孔注入血肿腔内，夹闭引流管4 h后开放，每天3～4次。

　　1.4.2 对照组 气管插管全麻。首先行小骨窗开颅双侧侧脑室额角外引流术，继而行小脑内血肿清除术。手术步骤[2]：(1)枕下部正中直切口或枕下旁正中垂直切口;(2)开颅;(3)硬脑膜切开;(4)小脑切开清除血肿;(5)关颅。表1 两组治疗前特征比较

　　1.5 疗效评定标准 (1)治疗1个月神经功能缺失评分及疗效评定(全国第四届脑出血病学术会议修订标准：改良爱丁堡+斯堪的那维亚研究组)。(2)手术完成时间。

　　1.6 统计学方法 计量资料用(x±s)表示，用t检验，计数资料χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 手术完成时间(手术开始至手术结束时间) (1)微创组：手术时间(30±10.5)min;(2)对照组：(60±12.8)min。比较两组手术时间应用t检验，t=10.1，P<0.01，两组相比差异具有显著统计学意义。

　　2.2 治疗3个月的临床疗效 见表2。两组间临床疗效比较，用χ2检验，χ2=30.07，P<0.01，微创组总有效率明显高于对照组，两组差异有显著统计学意义。两组间死亡率(治疗组12.3%，对照组30%)，行χ2检验，χ2=1.477，P<0.05，两组间差异有统计学意义。 表2 两组临床疗效比较

　　3 讨论

　　小脑半球、蚓部与脑干的桥脑、延髓部位都位于空间狭小的后颅窝，第四脑室及其出口又是脑脊液循环的重要通道。小脑半球及蚓部出血，血肿占位效应可引起颅内压增高，血肿破入或压迫第四脑室，极易引起梗阻性脑积水，发生枕骨大孔疝，引起患者突然死亡。特别是对于出血量≥10 ml或出血量虽小于10 ml但引起急性梗阻性脑积水者，必须尽快行血肿清除术。但由于开颅手术，小脑血肿部位深在，枕项部肌肉丰厚，应用开颅手术清除血肿操作繁杂，平均时间超过60 min[3]，并且创伤大，而且麻醉要求高，术者须有一定经验才能完成。而颅内血肿微创清除术使用YL-1型微创穿刺针，针钻一体，设计合理，操作简便，易固定，密闭性好，尤其适宜老年人及一些不能接受全麻的患者，扩大了手术适应证。从我院应用该微创穿刺术治疗的重症小脑出血32例与开颅血肿清除术治疗的重症小脑出血30例的临床对照研究，两组死亡率比较，经统计学处理提示P<0.05，表明微创穿刺术能有效地降低重型小脑出血的病死率。对于生存者的生活质量，笔者通过两组病例3个月的随访进行对照分析，发现治疗组的生存质量明显优于对照组，治疗组中有8例在入院时已出现枕骨大孔疝，用微创穿刺术在床边紧急实施了微创侧脑室外引流术，术后生命体征明显得到改善，为进一步实施小脑血肿清除赢得了宝贵时间。

　　本研究结果表明，微创颅内血肿清除术治疗重症小脑出血，临床疗效明显高于开颅血肿清除术组，死亡率也明显降低。并且由于微创颅内血肿清除术只需在局麻下进行，手术简单，创伤小，对于小脑出血合并枕骨大孔疝患者，更能体现该项技术的优越性。

　　【参考文献】

　　1 全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准(1995).中华神经科杂志，1996，29(6)：381-383.

　　2 段国开.手术学全集·神经外科卷.北京：人民军医出版社，1994,220-221.

　　3 杜吉祥，刘家惠，李士明，等.立体定向治疗高血压脑出血.中华神经外科杂志，1994，10：159.