视力受损的鞍结节脑膜瘤的治疗

　　作者：张辉明 卢祝华 童鹰 詹仁雅 周永庆 作者单位：311261 杭州市萧山区第六人民医院外科(张辉明)310003 浙江大学医学院附属第一医院(卢祝华 童鹰 詹仁雅 周永庆)

　　关键词：视力受损的鞍结节脑膜瘤的治疗

　　鞍结节脑膜瘤与视路、下丘脑及颈内动脉关系密切，手术难度较大。作者自1996年1月至2003年7月应用显微神经外科手术治疗视力受损的22例鞍结节脑膜瘤，效果良好，报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组22例中男7例，女15例;年龄24～72岁，平均46.5岁;病程1个月～4年，平均11.6个月。临床表现：视力障碍22例，以视力障碍为首发症状的18例。单眼视力减退10例：失明4例、只有指数或手动、视力0.05～0.6 各3例;双眼视力减退12例：其中1眼失明3例;只有光感2例、只有指数或手动5例、视力0.2～0.4有2例;另1眼视力只有手动或指数3例、视力0.1～0.8有9例;视野检查双颞侧偏盲3例、1眼视野正常及另1眼颞侧偏盲8例、双视野向心性缩小2例、1眼全盲及另1眼颞侧不全偏盲6例、1眼全盲及另1眼正常3例;术前视乳头色泽变浅或苍白10例，其中双侧4例，单侧或双侧视乳头水肿7例;头痛、头昏8例;肢体乏力2例;多尿2例;月经紊乱1例;外展神经麻痹1例。辅助检查：所有病例均行MRI检查，其中13例行CT检查，15例行DSA检查。CT片示鞍结节上等密度或高密度占位，部分可见钙化，注射对比剂后肿瘤影像明显增强。MRI上肿瘤为鞍结节上膨胀发展的肿瘤，呈等T1信号或长T2信号，增强扫描常见硬脑膜尾征。肿瘤直径(最大径)为2.6～6.5cm,其中2～3cm 4例、3～5cm 13例、>5cm 5例。DSA影像可见双侧大脑前动脉抬高，以鞍结节为基点向后上方放射状的肿瘤血管，可有肿瘤染色，供血动脉主要来自眼动脉及脑膜中动脉的分支，少部分肿瘤还有大脑前动脉分支供血。

　　1.2 显微手术治疗

　　采用翼点或扩大的翼点入路11例、额下入路7例、双侧额下入路4例。显微镜下，打开侧裂池，放除脑脊液。电灼肿瘤与脑膜的连接部，切断主要供血动脉，再行肿瘤囊内切除。分离瘤壁时注意保护视神经、视交叉、颈内动脉及分支、垂体柄、下丘脑等重要结构。术中要分清肿瘤与神经的界限，采用锐性分离的方法分离出视神经。有时视神经被肿瘤包裹很难找到，或是被推压成薄的一片，贴在肿瘤的包膜上，要非常谨慎地用显微剥离子和双极电凝将肿瘤从被压扁甚至被包裹的视神经上剥离。如果肿瘤长入视神经管，要用高速金刚钻磨除前床突、视神经管和眶上裂的顶，切开视神经硬脑膜袖套，用双极电凝和显微剥离子切除包绕视神经的肿瘤组织。显微镜下大部分切除肿瘤后，用30°或70°神经内窥镜下观察肿瘤周围结构的局部解剖关系，探查显微镜难以发现的病灶死角，切除肿瘤。肿瘤巨大或与视神经、颈内动脉等粘连紧密而全切困难，则尽量瘤内切除肿瘤，达到视神经减压的目的。肿瘤切除后，肿瘤在硬脑膜附着点予以半导体激光烧灼，磨钻磨除增生的骨质。

　　2 结果

　　2.1 肿瘤切除

　　本组22例，按Simpson手术切除分级，全切16例(Simpson's gradeI、II)，大部切除6例(Simpson's grade III)。本组无手术死亡病例。对于未行全切的病例，采用放射治疗，以防止肿瘤复发。

　　2.2 病理结果

　　合体细胞型8例，纤维型4例，砂粒体型2例，混合型3例，过渡细胞型1例，分泌型1例，恶性脑膜瘤3例。

　　2.3 术后并发症和随访

　　术后视力改善12例(18眼)，无改变8例(10眼)，视力下降2例(3眼)。术后并发症包括下丘脑功能紊乱1例，癫痫1例，视神经损伤2例，颅内感染2例。本组无手术死亡病例。22例患者随访3个月～6年，平均18.9个月，能正常生活16例、生活自理4例、生活需照顾2例。复发3例。

　　3 讨论

　　3.1 术中视神经保护

　　鞍结节脑膜瘤视神经易受累，肿瘤与视神经、视交叉的关系多变，但在视神经开口处，视神经的位置多较恒定。术中采用显微外科技术，先使肿瘤体积缩小，以利于重要结构的及早确认、分离和保护。尽管有时视神经被包裹或与肿瘤粘连紧密，但两者之间常有蛛网膜相隔，在高倍显微镜下仍能分离出两者之间的界面。分离时保护好视神经及其供血动脉。即使患者已失明，也尽量不要损伤视神经来显露肿瘤。因有人观察到完全失明的患者术后视力仍能恢复[1，2]。

　　除直接损伤外，供应视路的血管损伤也是术后视力减退甚至丧失的原因，术前应熟悉该区域正常解剖以及肿瘤与重要血管、神经的关系。术前行DSA检查确定供血动脉和肿瘤与颈内动脉的位置关系，以便在术中及时处理突发的情况及保护好视神经滋养血管。颈内动脉床突上段、眼动脉段、后交通动脉段脉络膜动脉段均发出穿支分布至视神经和视交叉，故经视神经—颈内动脉间隙处理肿瘤时，需注意勿损伤上述穿支，以免引起视力障碍加重[3]。大多数情况下肿瘤只是推移颈内动脉系统及其穿支血管，少数将其包裹。在显微镜下可以锐性分开肿瘤与血管间隙，而达到全切除肿瘤目的。如果肿瘤与动脉粘连或因条件限制不能分离开血管时，则不可强求全切[4]。采用不同视角的神经内窥镜，可以消除显微镜直视下的盲区，增加术野的暴露，减少肿瘤残留，避免非直视下分离肿瘤时误伤邻近组织及重要血管，同时减轻了正常脑组织牵拉的程度，从而降低了手术并发症，减轻术后反应[5]。

　　3.2 术后视力及视野的恢复

　　术后视力及视野的恢复与术前视神经萎缩程度有关，如视神经仅有轻度萎缩或正常，则术后很快好转，或完全恢复，如术前视神经有显著萎缩，则术后仅能稍有恢复，个别甚至恶化。故应早期发现、早期手术。本组12例患者视力得到改善。影响术后视力改变的因素有：视力障碍持续的时间、肿瘤的大小及位置等[6]。

　　【参考文献】

　　1 Jallo GL,Benjamin V.Tuberculum sellae meningiomas:microsurgical anatomy and surgical technique.Neurosurgery,2002,51(6):1432～1439.

　　2 Raco A,Bristot R,Domenicucci M, et al.Meningiomas of the tuberculum sellae.Our experience in 69 cases surgically treated between 1973 and 1993.J Neurosurg Sci,1999,43(4):253～260.

　　3 Gokalp HZ,Arasil E,Kanpolat Y, et al.Meningiomas of the tuberculum sella.Neurosurg Rew,1993,16(2):111～114.

　　4 Goel A,Muzumdar D,Desai KI. Tuberculum sellae meningiomas:a report on management on the basis of a surgical experience with 70 patients. Neurosurgery,2002,51(6):1358～1363.

　　5 詹升全，李昭杰，林志俊，等.神经内镜在脑外科的临床应用. 中华外科杂志，2002，40(3)：187～190.

　　6 Fahlbusch R,Schott W.Pterional surgery of meningiomas of the tuberculum sellae and planum sphenoidal:surgical results with special consideration of ophthalmological and endocrinological outcomes.J Neurosurg,2002,96(2):235～243.