短暂性脑缺血发作患者认知能力与单光子发射断层扫描脑血流显像的关系

　　作者：张桂莲，李觉慧，刘璟洁，卜宁，张茹，吴海琴，王学良，赵英贤 作者单位：西安交通大学医学院第二附属医院神经内科，陕西西安 710004;西安市儿童医院，陕西西安 710003; 西安交通大学医学院流行病与卫生统计学教研室，陕西西安 710061

　　【摘要】 目的 探讨脑单光子发射断层扫描(SPECT)血流检测对短暂性脑缺血发作(TIA)患者认知障碍判断的价值。方法 根据简易智力状态量表(MMSE)评估65例最后一次发作在72 h内的TIA患者的认知能力状况，同时用SPECT观察患者TIA发作间歇期的脑血流灌注显像。根据脑SPECT显像特点，比较不同程度低灌注组的TIA发作次数、认知能力及发作时的临床神经功能缺失评分;分析TIA患者脑SPECT、TIA发作次数与患者认知能力的关系。结果 ①所有患者的脑SPECT灌注显像均有不同程度的低灌注区域，其中轻度、中度、重度低灌注各为21、26、18例，且脑SPECT灌注显像低灌注区范围越大，TIA发作次数越多(rs=0.751，P<0.01)，患者的临床神经功能缺损程度越重(rs=0.470，P<0.01);②TIA患者的MMSE评分明显低于对照组，且与脑SPECT灌注显像呈负相关(rs=-0.308，P<0.05)。结论 TIA患者存在认知障碍，其程度与TIA发作次数及患者脑血流状况相关;SPECT可作为评价TIA患者认知能力的良好手段。

　　【关键词】 短暂性脑缺血发作;脑血流;单光子发射断层扫描;认知障碍

　　SPECT cerebral blood flow and cognitive ability in patients with transient ischemic attack

　　Zhang Guilian, Li Juehui, Liu Jingjie, Bu Ning, Zhang Ru, Wu Haiqin1, Wang Xueliang, Zhao Yingxian

　　1. Department of Neurology, the Second Affiliated Hospital, Medical School of

　　Xi’an Jiaotong University, Xi’an 710004;

　　2. Xi’an Children’s Hospital, Xi’an 710003;

　　3. Department of Epidemiology and Biostatistics, Medical School ofXi’an Jiaotong University, Xi’an 710061, China

　　ABSTRACT: Objective To explore the value of single photon emission computed tomography (SPECT) cerebral blood flow in detecting the cognitive ability of patients with transient ischemic attack (TIA). Methods According to the mini-mental state examination (MMSE), cognitive ability of 65 patients with TIA was assessed within 72 hours after the final attack of TIA, and the cerebral blood flow on SPECT was observed in the intermittent period of TIA. The TIA frequency, clinical neural function deficit and cognitive ability in each hypoperfusion group were compared, and the relationship among three factors was analyzed. Results ① All patients with TIA episode showed variable focal hypoperfusion on SPECT, including 21 mild cases, 26 moderate cases and 18 severe cases. With the increase of TIA frequency, the larger hypoperfusion region was (rs=0.751, P<0.01), and the more severe of CSS was (rs=0.470, P<0.01). ② The score of MMSE was significantly lower in TIA cases than that in controls, which had close negative relation with SPECT images (rs=-0.308, P<0.05). Conclusion Cognitive dysfunction exists in patients with TIA. And the degree of cognitive dysfunction correlates with cerebral blood flow on SPECT. SPECT may be a better method to evaluate the cognitive dysfunction in patients with TIA.

　　KEY WORDS: transient ischemic attack (TIA); cerebral blood flow; single photon emission computed tomography (SPECT); cognitive dysfunction

　　短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)属常见的缺血性脑血管病。研究表明，TIA不但是脑梗死、脑出血的危险因素，还可加速脑的退行性变和认知功能下降的进程，促使血管性痴呆的发生。

　　近年来，应用单光子发射断层扫描(single photon emission computed tomography, SPECT)技术观察脑血流状况已趋成熟，对TIA患者认知能力的研究也受到国内外学者的广泛关注。本研究拟采用SPECT对近期发作的TIA患者发作间歇期脑血流灌注状况进行测定，观察患者的认知能力状况，以探讨脑SPECT检查对TIA患者认知能力改变判断的意义。

　　1 材料与方法

　　1.1 研究对象

　　1.1.1 患者组

　　选择2004年10月至2006年3月在西安交通大学医学院第二附属医院神经内科住院，且符合本研究设计纳入标准的TIA患者作为研究对象。纳入标准：符合1995年全国第四届脑血管病会议通过的TIA诊断标准[1]，且最后一次TIA发作在72 h内，同时有条件完成血清神经肽测定及相关检查的患者。排除标准：临床确诊为脑梗死、脑出血、一氧化碳中毒性脑病、酒精中毒性脑病、严重中枢神经系统感染、各种原因痴呆及严重的心、肝、肾疾病的患者。TIA患者组共65例，其中男42例，女23例，年龄27-71岁，平均(63.14±8.13)岁。文化程度：文盲和小学16例，中学或以上49例。病程1 d-6个月，平均(15.12±25.53)d。发生在颈内动脉系统者48例，椎-基底动脉系统者17例;合并有高血压病者30例，糖尿病者15例，冠状动脉性心脏病史6例;TIA发作主要表现为发作性肢体无力、肢体麻木、运动或/和感觉言语障碍、头晕、视物变形、共济障碍等。每次TIA发作的持续时间为0.5-30 min，平均(8.12±9.23)min。发作时的临床神经功能缺损评分，即中国卒中量表评分(CSS)为0-18分，平均(6.23±4.27)分;TIA发作次数为1-16次，平均(5.23±3.28)次。

　　1.1.2 对照组

　　根据统计学要求结合临床实际情况，选择同一批在本院门诊做健康体检者30例作对照。排除标准同患者组。其中男18例，女12例，年龄45-74岁，平均(65.23±6.93)岁。文化程度：文盲和小学6例，中学或以上24例。

　　1.2 方法

　　1.2.1 认知能力测评

　　根据简易智力状态检查量表[2](mini-mental state examination, MMSE)对所有TIA患者及对照组进行认知能力测评。MMSE最低得分0分，最高得分30分，分数越低表示认知能力越差。设定MMSE≥27分为认知能力轻度损害组，21-26分为认知能力中度损害组，≤20分为认知能力重度损害组。

　　1.2.2 临床神经功能缺损评分

　　按照中国卒中量表[2](chinese stroke scale, CSS)对所有TIA患者于入院当天对最近一次发作的TIA进行现场或回顾性临床神经功能缺损评分。CSS最低得分0分，最高得分45分，分数越高代表病情越重。

　　1.2.3 脑SPECT检查

　　采用99mTC-双半胱乙酯(ECD)作为显像剂(99mTC由中国原子能研究院同位素所提供，ECD由北京欣科思达科技有限公司提供)，常规操作，利用美国GE公司生产的Millennium VG5 Hawkeye ECT/CT系统，配置低能高分辨平行孔准直器。矩阵设置为128×128，放大倍数为1.33，步进角度为6°，步进时间为30 s，双探头旋转180°共采集60帧。对所有患者于TIA末次发作后72 h内进行SPECT检查。经eNTEGRA处理工作站将采集数据重建成3个断面影像和三维立体图像分析。参照《核医学诊断与治疗规范》[3]进行脑血流灌注显像判断。按脑SPECT显示的低灌注范围分为：①轻度：低灌注只影响一个脑叶;②中度：低灌注影响两个脑叶;③重度：低灌注影响三个及其以上脑叶或双侧大脑半球。

　　1.3 统计学处理

　　所有数据采用SPSS13.0软件建库、处理。计数资料用率表示，比较采用χ2检验;计量资料用均数±标准差(±s)表示，经正态性检验均满足正态性分布，两组计量资料比较用独立样本t检验，方差不齐时用t′检验，方差齐的两组以上计量数据比较用单因素方差分析，即F检验，其中两两比较采用LSD检验。计数与计量资料的相关性分析采用双变量Spearman相关分析，相关系数用rs表示。以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 两组的性别、年龄、文化程度构成比较 性别、年龄及文化程度构成在两组之间均无显著性差异(P>0.05)。

　　2.2 两组的MMSE测评结果

　　TIA组患者的MMSE评分为12-30分，平均(23.02±4.19)分，对照组的MMSE评分为18-30分，平均(25.67±3.59)分，两者之间有统计学差异(P<0.01)。

　　2.3 TIA患者组脑SPECT显像特征

　　65例TIA患者均进行了脑SPECT灌注显像。根据事先设定的判断标准，所有患者的脑SPECT灌注显像均发现程度不等的低灌注区域，异常率为100%，其中21例为轻度低灌注，26例为中度低灌注，18例为重度低灌注。

　　2.4 不同程度脑SPECT低灌注患者的TIA发作次数、CSS评分及MMSE评分的比较

　　65例TIA患者的CSS评分为0-18分，平均(6.23±4.27)分。TIA发作次数为1-16次，平均(5.23±3.28)次。不同程度脑SPECT低灌注TIA患者的TIA发作次数、CSS评分及MMSE评分比较均存在统计学差异(P<0.01，表1)。表1 不同程度脑SPECT低灌注的TIA患者的发作次数、CSS评分及MMSE评分的比较(略)

　　2.5 脑SPECT低灌注与TIA发作次数、CSS评分及MMSE的相关性

　　给脑SPECT血流灌注损害等级赋值，轻度低灌注赋值1，中度低灌注赋值2，重度低灌注赋值3，分析低灌注程度与TIA发作次数及TIA发作时的CSS评分的相关性。结果发现，脑SPECT低灌注越严重，TIA发作次数越多(rs=0.751，P<0.01)，且CSS评分越高，提示临床神经功能损害程度越重(rs=0.470，P<0.01)。

　　分析脑SPECT与MMSE的关系发现，二者呈负相关(rs=-0.308，P<0.05)，即低灌注越严重，认知能力评分越低，也就是随着脑血流灌注减低，患者的认知能力损害越严重。

　　3 讨 论

　　文献报道，TIA发作时，用SPECT检查会发现相应部位的脑血流(regional cerebral blood flow, rCBF)减低，当患者临床症状消失时，这种低灌注状态可能持续存在[4-5]。本研究在TIA的发作间歇期用SPECT观测脑血流，发现所有病例都存在低灌注，且脑SPECT低灌注区范围越大，TIA发作次数越多，患者的临床神经功能损害程度越重。提示发作间歇的持续的局灶性脑低灌注可能是导致TIA反复发生的一个原因，而且缺血的范围越大、程度越深，发作时患者的临床表现越严重。因此，临床医师可根据发作间歇脑低灌注的范围、程度，判断患者复发的可能性，估计临床预后，调整新的治疗方案。对于发作时临床神经功能缺失严重或有反复发作病史的TIA患者，在发作间歇期，不能因无症状和体征而掉以轻心，更应认真积极治疗，以防病情随时复发。

　　TIA后持续脑低灌注可能与动脉粥样硬化、继发栓子、血流动力学等因素有关，因此加强抗凝、抗血小板聚集治疗，改善血流动力学障碍，可能是预防TIA再发的必要手段。有研究发现，用乙酰唑胺脑负荷试验法可提高脑SPECT灌注显像对TIA间歇期的低灌注检出率[5-6]，从而达到早期判断血流状况、早期预防的目的。另外，对于脑SPECT显示严重低灌注的患者，及时采取有效的改善血流的方法，例如有效的药物治疗或血管内支架的植入、血管内膜剥脱手术等，对于预防继发脑梗死也非常有意义。

　　由于TIA患者的症状和体征多表现为神经系统损害的局灶症状，而且症状和体征可完全消失，因此临床医师大多忽略了对其高级神经功能的检查。其实，早在20世纪70年代即有学者提出TIA可导致不同程度的认知障碍，涉及智力、注意力、空间感知能力、语言、计算和记忆等方面，其中记忆尤其是短时记忆障碍最明显。但这一发现长期未被重视。目前对TIA患者认知能力的研究才刚刚开始，其发生的机制仍不太清楚。本研究结果显示，TIA患者组的MMSE评分明显低于正常对照组，提示该组TIA患者同样存在认知能力的损害，但参考MMSE的痴呆诊断标准，这些患者的认知能力平均损害尚未达到痴呆程度。

　　Walters等[7]对TIA患者脑组织萎缩情况进行了影像学分析，结果发现TIA患者在首发症状出现1年后，脑组织发生显著的萎缩，认为脑萎缩可能是TIA存在认知障碍的原因之一。郑文权等[8]研究发现以认知损害为主要特征的多发梗死性痴呆患者脑血流量明显减低，脑血流量的减少在痴呆的发生、发展中起重要作用。本研究发现，患者组脑SPECT与认知能力评分呈负相关，低灌注越严重，认知能力评分越低，也就是随着脑血流灌注减低，患者的认知能力损害越严重。这与有关文献报道一致[9]。从而推测，长期持续的脑血流低灌注可能是TIA认知障碍的另一个原因。同时本研究还发现，认知障碍的严重程度与TIA发作次数有关，发作次数越多，认知障碍越明显。

　　因此，我们认为TIA患者存在认知能力障碍，TIA的发作频率以及发作间歇期的脑血流状况可能是判断TIA患者认知损害的良好指标，值得临床借鉴。

　　【参考文献】

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　　[8]郑文权，田时雨，陈俊抛. 多发性梗塞性痴呆 [J] .中国神经精神疾病杂志, 1997, 23(1):59-61.

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