原发性单纯性脑干出血52例临床研究

　　作者：贾元光　王涛　何明方　雍利军　龚洪福　梁兴泽　鲁勇国 　作者单位： 628000 四川广元，广元市人民医院神经外科

　　【摘要】 目的 研究原发性单纯性脑干出血的病因、诊断、治疗、预后及预防。方法 对52例原发性单纯性脑干出血的临床资料进行回顾性分析。结果 预后良好25例，优良率为48.1%;死亡21例，死亡率40.4%;出血量≤5.0ml死亡率21.9 %(7/32)，出血量≥5.1ml死亡率70.0%(14/20)，出血量>10.0ml 10例全部死亡。结论　原发性单纯性脑干出血发病急，病情重，死亡率高，预后差;高血压为本病的主要发病原因;CT是原发性单纯性脑干出血的安全、可靠诊断方法;适时进行气管切开及亚低温治疗能有效提高疗效及降低死残率;严格控制血压是预防原发性单纯性脑干出血的重要措施。

　　【关键词】 脑干出血;临床资料;分析

　　Clinical analysis of 52 cases of primary simple brainstem hemorrhage

　　JIA Yuan-guang，WANG Tao，HE Ming-fang，et al.

　　The People's Hospital of Guangyuan，Guangyuan 628000，China

　　【Abstract】 Objective To study the cause of primary simple brainstem hemorrhage,diagnosis,treatment,prognosis and prevention.Methods The clinical data were retrospectively analysed to 52 patients with primary simple brainstem hemorrhage.

　　Results Prognosis was good in 25 cases,the excellent and good results were seen in 48.1%

　　.Died 21 cases,mortality 40.4%.Mortality 70.0%(14/20),the mortality was 21.9%(7/32) when amount of bleeding ≤ 5.0 ml,the mortality was 70.0%(14/20) when amount of bleeding ≥ 5.0 ml,and the mortality was 100% when amount of bleeding >10.0 ml.Conclusion The primary simple brainstem hemorrhage outbreak critically,disease on crises,the mortality is high,and the prognosis is bad.Hypertension is cardinal outbreak reason of the primary simple brainstem hemorrhage.CT is security and reliable diagnosis method to primary simple brainstem hemorrhage.As early as possible carries on the tracheotomy and hypothermia treatment can effectively enhance the curative effect and reduce the mortality,and the deformity rate.The strict control blood pressure is important measure that prevents the primary simple brainstem hemorrhage.

　　【Key words】 brainstem hemorrhage;clinical data;analysis

　　脑干出血通常发病急、病情危重、死亡率及致残率均高。为提高生存率、降低死残率，现将我院1995年1月～2005年5月收治的经CT和(或)MRI证实的52例原发性单纯性脑干出血分析总结报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组52例，男33例，女19例;年龄最小32岁，最大81岁，平均53.8岁;既往有高血压病史41例，占788%，未正规治疗32例，占78.0%;就诊时间30min～4天。

　　1.2 临床表现 头痛、头晕16例，嗜睡7例，浅昏迷13例，深昏迷16例;呼吸不规则11例;针尖样瞳孔18例，瞳孔不等大13例，同向凝视11例;四肢瘫8例，交叉瘫25例，中枢性面瘫7例，偏瘫16例;语句不清14例;发热25例;血压增高41例。

　　1.3 影像学检查 50例行颅脑CT检查，2例行MRI检查。出血部位：桥脑出血31例，中脑出血7例，延脑出血4例，桥脑～中脑出血3例，桥脑～延脑出血5例，全脑干出血2例。出血量：1～15ml，平均4.2ml，≤5.0ml 32例，≥5.1ml 20例。

　　1.4 治疗 除给予止血合剂(止血敏+止血环酸+Vit K1)止血、甘露醇等脱水、脑活性剂改善脑功能、抗生素预防感染、甲氰咪胍等预防消化道出血外，行气管切开35例，亚低温治疗28例，有呼吸功能障碍者予以呼吸机辅助呼吸，不能进食者3天内予以鼻饲。

　　2 结果

　　出院时，优(无明显偏瘫、失语，生活自理，并能参加工作)7例;良(偏瘫肌力2～3级或部分失语，生活部分自理)18例，优良率48.1%;差(重度残废，生活不能自理，或植物生存)6例，占11.5%;死亡21例，死亡率40.4%。

　　3 讨论

　　由于脑干结构复杂，功能重要，一旦出血后，病情危急，随时可能因呼吸衰竭而死亡，其致残率、死亡率均高，当出血量>10.0ml时死亡率为100%，本组总死亡率为40.4%，低于有关文献报道[1]。发病年龄趋于年轻化，本组发病最小年龄32岁。

　　3.1 脑干出血的部位及原因 脑干出血的发生率约占脑出血的10%[2]，桥脑占绝大部分，约90%[3]，本组占788%(41/52)。高血压为本病的主要发病原因，因为高血压可引起动脉硬化、玻璃样改变等，从而使动脉破裂出血，其出血源多系桥脑的穿支动脉。本组有高血压病史41例，占78.8%，而78.0%的患者未正规治疗，在无高血压病史11例中，发病后血压一直高需降压药控制血压者5例，占455%。因此，预防原发性单纯性脑干出血的关键是严格控制血压，防止血压波动。

　　3.2 脑干出血的临床表现 脑干体积虽小,但内部结构复杂,它包括脑干上下行传导束、脑干的脑神经及其核团、脑干网状结构等。脑干出血后多表现为相互重叠的综合体征表现：(1)通常发病急，病情变化快，很快出现意识障碍;(2)眼征常见，如针尖样瞳孔、眼球凝视、外展麻痹等;(3)脑神经损害，如面瘫、咽反射障碍等;(4)偏瘫及四肢瘫，病理征阳性;(5)重者常有高热、高血糖、消化道出血以及呼吸不规则，并可在短时间内因中枢性呼吸衰竭而死亡;(6)典型表现为交叉瘫、昏迷、高热、针尖样瞳孔。

　　3.3 脑干出血的影像学检查 目前仍以CT检查为主，特别是螺旋CT薄层扫描，能快速准确作出诊断。MRI虽然准确可靠，但由于检查时间长，对急性脑干出血及危重患者不适宜。本组仅有2例病情较轻者行MRI检查。

　　3.4 脑干出血的治疗 由于脑干结构的复杂性及功能的重要性，既往曾视为外科手术禁忌证[4]，随着检查设备的更新及微创技术的发展，已有外科手术治疗脑干出血的报道，但植物生存及死亡率仍达38.1%[5]，因此，目前脑干出血的治疗仍以保守综合治疗为主。除予以止血合剂止血、甘露醇等脱水、脑活性剂改善脑功能、抗生素预防感染、甲氰咪胍等预防消化道出血等常规治疗外，有昏迷者或血肿量≥4.0ml者及时行气管切开，有发热者予以亚低温治疗，有呼吸功能障碍者予以呼吸机辅助呼吸，不能进食者尽早予以鼻饲，都是提高疗效、降低死残率的关键。因为气管切开能及时改善通气功能，并为亚低温治疗做准备，有报道21例脑干出血手术治疗组全部行气管切开[5]，本组气管切开35例，占67.3%(35/52);亚低温治疗通过降低脑代谢率和脑耗氧量，增强脑组织对缺氧的耐受性，防止脑水肿，减轻继发性脑损害[6，7]，本组亚低温治疗28例，占53.8%(28/52);消化道出血的预防除了应用H2受体阻断剂外，早期进食既能保护胃黏膜，同时又能保证营养。本组1例桥脑出血7.0ml并肺癌患者，经气管切开、亚低温治疗及呼吸机辅助呼吸、早期管饲等综合治疗，3周后渐清醒，1个月后复查脑CT示出血已吸收，2个月后神清语晰，轻度面瘫与轻度偏瘫。

　　3.5 预后 本病出血量与预后有密切关系，有文献报道出血量>5.1ml死亡率100%[1]，本组出血量≤5.0ml死亡率21.9 %(7/32)，出血量≥5.1ml死亡率70.0%(14/20)，出血量>10.0ml 10例全部死亡，全脑干出血2例亦死亡。本组出血量≥5.1ml死亡率相对低的原因应与适时的气管切开及亚低温治疗有关。

　　【参考文献】

　　1 范芦芳，向敬池，蒋世明，等.脑干出血的CT诊断与预后评估.西部医学，2003，1(2)：167-168.

　　2 王国良,朱诚.脑干内血肿.国外医学?神经病学神经外科学分册,1988 ,15(2) :72.

　　3 恍如训，苏镇培.脑卒中.北京：人民卫生出版社，2001，134.

　　4 蒋大介，杨国源.实用神经外科手术学.上海：上海科学技术出版社，1990，369.

　　5 马超，袁先厚，江普查，等.脑干出血的外科治疗.华中医学，2004，28(4)：255-256.

　　6 只达石，黄慧玲，张赛，等.亚低温治疗颅脑创伤患者颅内生化代谢动态研究.中华神经外科杂志，2004，20(2)：151-155.

　　7 只达石，张赛，肖绪林，等.亚低温对急性重型颅脑损伤病人治疗机理及临床疗效研究.中华神经外科杂志，2001，17(5)：316-320.