早期针灸和运动疗法对神经外科昏迷患者催醒作用研究进展

　　作者：简清，曹奔放，何小华，张成 作者单位：广西灵山县人民医院，广西灵山535400

　　【关键词】 针灸;运动疗法;昏迷;催醒

　　目前大多数神经外科临床医师只注重患者急性期的治疗，而忽视了如何提高患者的抢救成功率，降低病死率和致残率的研究，对康复缺乏兴趣和必要的知识，以致最终导致患者出现废用综合征和误用综合征，影响患者的预后。因此有必要让神经外科临床医师提高对早期康复的认识，使早期康复治疗得以推广。目的在于防止中枢神经系统损伤后继续加重和恶化，促进脑血管和脑神经细胞功能的恢复，使患者的生理功能得到最大程度的恢复，提高其生活质量，从而使患者回归家庭和社会，并获得较好的生活质量。现将我科研究的早期针灸和运动疗法对神经外科昏迷患者催醒作用的临床研究进展综述如下。

　　1 脑组织受损伤的发生机制

　　各种原因导致脑局部缺血发生后，损伤中心脑组织缺氧性去极化发展非常迅速，细胞不再复极[1]，生物能衰竭，脂质和蛋白质分解，细胞体微管解聚、离子平衡破坏使细胞快速死亡[2]。坏死区与正常脑组织间存在的半暗带勉强维持血流进行新陈代谢[3]，此区的细胞可复极，但以耗能为代价。如不能及时得到血液供给足够的氧与能量，加之大量有害物质的生成，该区细胞也只去极化，梗塞范围便逐渐扩大[4]。在形成梗塞灶的过程中，已知涉及多方面因素，如神经元能量代谢障碍，兴奋性氨基酸的毒性作用，细胞内钙超载以及各种酶的激活，自由基链式反应，乳酸性酸中毒，炎症反应，细胞凋亡等一系列损害相继发生、互为因果的动态过程[5～7]。因此对缺血半暗带的救治，打破缺血损伤后的病理性级联反应是临床上减小梗塞范围，防止损伤扩大，减轻神经细胞损害的关键，也是醒脑开窍针刺法机制研究的重点。中枢神经系统具有很强的可塑性，康复训练可使中枢神经系统神经元轴突再生，树突侧支出芽及突触阈值改变，发挥储备或休眠状态的神经功能，调整神经元的兴奋性，重建神经功能网络，实现功能重组，达到功能重塑的作用[8]。针灸也属于一种康复手段， 能解除脑细胞的抑制状态，改善脑循环[9]，对促进肌力的恢复有确切的疗效[10]。另外，在神经功能康复时机上，我们必须强调早期康复。有关文献报道[11,12]，脑组织受损后导致的运动功能障碍的康复效果，主要取决于治疗开始的时间，干预的越早越好，而不是治疗持续时间。脑血管病早期康复对防止脑血管病继发障碍，促进功能障碍恢复及日常生活能力的提高是极为重要的。

　　2 针灸疗法

　　醒脑开窍针刺法能改善血液流变学，增加脑组织的血液供应[9]。通过针刺人中穴能直接兴奋上行激活系统，解除脑细胞的抑制状态，改善脑循环;内关为心包经之络，具有宁心安神作用;三阴交为足三阴交会穴，补之则调整肾、肝、脾的功能，使脑髓化生，调气血，安神志[9];配穴极泉、尺泽、委中等疏通经络;再配合反复的运动训练，能降低神经传导中突触阻力，产生有意志控制的主动运动，从而在中枢神经系统中建立一条新的神经通路，促进功能恢复。因此在患者生命体征稳定、病情不再进展，即可开始康复治疗。在药物治疗的基础上给予针刺治疗，采用醒脑开窍针刺法:头穴取神庭、本神、百会、率谷、脑户、脑空以及损伤组织的体表投影处等;体穴选人中、风府、风池、内关、神门、劳宫、十宣、三阴交、涌泉，头、体穴每次取3～5个穴位。选用30号、1.5寸毫针，头穴神庭、本神穴由前向后沿头皮刺入帽状腱膜下0.5～1寸，百会穴由前向后刺入1寸，率谷穴由前向后平刺1.2寸，脑户、脑空穴向下沿皮刺1寸，损伤投影处以部位而定，深度为1.2寸;针刺手法采用紧提慢按的提插泻法，轻插慢提，提插幅度约0.5寸，以针下有向内吸附的感觉为度;双侧本神、率谷、脑空穴分别连接上海华谊医用仪器厂G6805-2A，输出频率为50Hz电针仪，频率8～13Hz，疏密波刺激30min，留针1h，或者留针过程中采用提插泻法行针2次。体穴人中向鼻中隔方向刺入0.3寸，采用雀啄刺法，以患者眼球湿润为度;风府穴向下颌方向刺入1寸，采用小幅度高频率捻转手法1min，不留针;轮流点刺十宣，每次点刺1～2部位出血;内关直刺0.5～1寸;神门、劳宫穴直刺0.3～0.5寸，采用提插捻转相结合的泻法，内关、劳宫穴连接G6805-2A电疗仪，电针参数同前。三阴交穴直刺1～1.5寸，涌泉穴直刺1寸，均采用提插捻转相结合的泻法，以下肢抽动为度;针刺治疗每日1～2次，15天为1个疗程，治疗2个疗程。

　　3 运动疗法

　　3.1 治疗机制

　　运动疗法广泛地应用于康复领域，并被证实能够有效促进脑缺血后肢体运动功能的恢复。功能磁共振成像和经颅磁刺激等神经影像技术证明，运动疗法能够促进脑缺血后功能重组，影响神经再生。运动疗法通过上调间质细胞源性因子-1(SDF-1)来增强内源性神经干细胞的激活，SDF-1又通过抑制Rho激酶的活性来促进神经元轴突延伸。抑制Rho激酶活性还会消除勿动蛋白(Nogo)受体来促进神经元轴突延伸。抑制Rho激酶活性还会消除Nogo受体介导的抑制作用从而促进轴突再生，进而明显改善神经功能缺失。因此， SDF-1、Nogo及Rho激酶可能是运动疗法促使脑缺血后神经再生的重要分子[13]。有资料表明[14]，进行运动训练不仅在训练的当时能使神经系统功能活动发生短暂的变化，而且还能起到锻炼和加强大脑皮层的活动能力的作用，使神经系统的兴奋性和反应性都大为改善;运动可促使大脑皮层厚度增加，蛋白质含量增加及新的血管生成。运动也可以增加脑内肾上腺素、乙酰胆碱等神经介质的分泌[15]。亦有报道[16]运动训练具有一定的脑保护作用，使梗塞减轻，神经元损失减少，失能区功能恢复加快，但确切的机制有待进一步研究。

　　3.2 治疗方法

　　运动疗法是在不影响抢救工作的前提下，可进行康复体位摆放和适量的关节活动，良肢位的维持贯穿在早期康复的全过程，保持各关节的正常活动度，按各关节的正常生理功能做屈、伸、内收、外展、旋转等运动。活动某一关节时近端关节固定，活动度由小到大，由弱到强，先大关节后小关节，各关节每种活动3～5次，原则是上肢多锻炼伸肌，下肢多锻炼屈肌，由健侧到患侧，对肌张力较高或已发生挛缩的病人，着重进行与挛缩倾向相反方向的动作，以充分牵伸肌肉。并随着肌肉的松弛而增加活动度，对伴有关节僵硬时先做按摩或用热水袋等热敷一会儿后，再进行运动。

　　4 结语

　　由于神经系统的可塑性及功能代偿性，早期的刺激神经干所引发的肢体的被动活动，可被认为是一次反射活动，可引起脑对下肢的感觉和控制，还能增强患者康复的信心，这种治疗方法在治疗脑损伤后肢体运动功能障碍是极为有效的，也很符合现代康复医学理论[17]。现代康复医学认为:早期康复训练可促进神经侧支循环或神经轴突触联系的建立。脑损伤后对上肢运动功能障碍患者实施强制性使用运动疗法，可引起大脑皮质可塑性变化[18]。我们研究表明，只要生命体征稳定、病情不再加重，即可开始康复训练。一般认为急性期开始康复训练，神经症状可能恶化，出现如脑水肿、再出血的问题。从我们观察看，只要在康复过程中因人而异、循序渐进，注意血压的管理、心功能的监测、心率的改变、继发感染等问题，发现问题及时处理和调整，就可以预防一些意外的发生，因此早期康复是安全的[19]。

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