急性颅脑损伤术后继发对侧迟发血肿的诊断与治疗

　　作者：王小军　 作者单位：(扬州友好医院， 江苏 扬州225009)

　　【摘要】 目的： 探讨急性颅脑损伤术后对侧迟发性血肿发生的预见性因素、早期CT征象、临床表现及早期诊治。方法： 对收治的43例在术中及术后继发对侧迟发血肿的病人进行回顾性分析总结，就其致伤原因、致伤部位与迟发血肿部位、原发血肿清除与迟发血肿形成的关系、临床特点与治疗结果进行分析。结果: 本组43例患者，手术治疗38例，保守治疗5例，痊愈21例，轻残5例，中残3例，植物生存2例，死亡9例，死亡率20.9%，3例自动转院。结论： 急性颅脑外伤血肿清除术中及术后继发对侧迟发性血肿形成有可预见性因素和明显临床特点，术前作出预测可早诊断早治疗并可改善预后。

　　【关键词】 急性颅脑损伤 对侧迟发血肿 诊断与治疗

　　急性颅脑损伤清除一侧颅内血肿术后，继发对侧血肿可以在手术中或手术后短期内发生，在临床上并不少见，一旦发生，病情十分危险，治疗上常常措手不及。我院自2005年7月～2009年7月共收治颅脑损伤189例，其中经头颅CT复查证实为继发对侧迟发性颅内血肿43例，占22.8%。现对资料回顾性分析总结，就其致伤原因、致伤部位与迟发血肿部位、原发血肿清除与迟发血肿形成的关系、临床特点与治疗结果进行分析，以期为继发对侧迟发血肿的患者的尽早诊治提供临床依据。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料本组43例，男28例，女15例;年龄12～74岁，平均38.5岁。致伤原因:车祸伤30例，坠落伤7例，打击伤3例，跌伤3例。着力部位:枕部22例，枕顶部10例，颞顶部9例，额部2例。合并有四肢骨折5例。受伤至对侧血肿确诊时间为4 h～3 d，其中12 h内27例，12～24 h内12例，1～3 d内4例。

　　1.2临床表现伤后有原发性昏迷31例， 入院时GCS≤8分28例，9～12分10例，13～15分5例;术前发生脑疝32例，急性血肿侧瞳孔散大31例，双侧散大6例，无散大1例。清除血肿后散大瞳孔缩小30例，但在迟发性血肿的术前又发现对侧瞳孔散大，均于清除迟发性血肿后缩小。

　　1.3影像学检查

　　1.3.1急性血肿术前首次CT检查显示无异常5例，急性血肿的对侧有脑挫裂伤，散在的点状出血灶或小血肿26例，对侧有颅骨骨折27例。对侧有头皮损伤者33例。对冲伤所致血肿27例，受力点冲击伤引起者10例;血肿位于额颞部者31例，顶枕部6例;其中硬膜下血肿29例，硬膜下血肿合并脑内血肿6例，硬膜外血肿6例。血肿量最大140 ml，最小40 ml，术中因脑组织明显膨胀而行去骨瓣减压者29例。

　　1.3.2发现对侧迟发性血肿的情况发现迟发性血肿时间:最短于术中，最长术后3天，其中术后24 h内39例。本组43例中4例术中手术顺利，无脑组织肿胀，术毕返回病房即发现对侧瞳孔散大，立即复查CT发现对侧继发硬膜外血肿，即重返手术室行血肿清除术。30例在清除急性外伤性颅内血肿的同时发现脑组织膨胀，并查见对侧瞳孔散大，其中25例以术前CT显示对侧脑挫裂伤、骨折及头皮损伤部位为指引，立即行可疑部位钻孔探查发现对侧血肿，及时清除后取得满意效果;5例探查时未发现血肿，改行CT检查发现对侧血肿。另4例则在术后3 d常规复查CT时发现对侧迟发血肿。分析迟发血肿由对冲伤引起10例，受力点冲击伤引起27例，血肿位于颞顶和顶枕部30例，额颞和额顶7例;属硬膜外32例，硬膜下4例，脑实质内1例;血肿量40～140 ml。

　　2结果

　　43例对侧迟发颅内血肿均行两侧开颅血肿清除术38例，同时行两侧去骨瓣减压的16例。出院时恢复良好21例，轻残5例，重残3例，植物生存2例，死亡9例，手术死亡率为20.9%。出院后随访6～12个月，轻残者能从事一般工作，重残的3例已能生活自理，植物生存者无变化。

　　3讨论

　　虽然CT/MRI 是诊断外伤性迟发性颅内血肿的最基本条件，但不能因为首次CT/MRI 阴性, 而忽略临床观察。对侧迟发性外伤性颅内血肿首次CT检查可以无明显血肿，对侧仅有小挫伤灶，或者散在的点状出血灶。由于脑部遭受二次压迫损害，死亡率及致残率较高，根据文献报道重型颅脑外伤迟发血肿死亡率为25%～75%[1]，本组死亡9例(20.9%)。因此，对可能诱发对侧迟发性血肿发生的因素作预见性分析和预防，并在发生迟发血肿后能早期诊断和及时处理是改善预后的关键。

　　颅脑损伤术后对侧迟发性血肿的发生有其致伤特点及可预测因素。本组致伤原因主要为交通事故和高处坠落所致的减速性颅脑损伤，发生原发血肿的部位在受力部位和对冲部位均有，血肿位于硬膜外及硬膜下或脑实质内，但以对冲部位硬膜下血肿为主。迟发血肿多发生在伤后3天至2周以内[2]，本组迟发性血肿均发生在急性血肿清除术后不久的对侧，多在术后24 h以内发生，本组未见同侧发生者。迟发血肿以受力部位的颞顶或枕部硬膜外血肿较多，并在受力部位有头皮损伤痕迹，且CT发现有颅骨骨折及小的硬膜外血肿形成，这可能是迟发性血肿形成的病理基础。血肿形成的机制，多属加速或减速损伤所产生的扭转或剪切力作用使进入白质的小血管撕裂出血 [3]。对侧迟发性血肿的发病机制可能为多种:(1)CT检查早，外伤当时血管受损，但未全层破裂，因而CT检查未见出血;(2)手术距外伤时间短，颅内可能仍在出血; (3)颅骨骨折致使硬脑膜血管、板障静脉、静脉窦、窦汇的撕裂伤和挫伤，而降颅压和病人躁动时则容易引起或加重出血，引起迟发性血肿;(4)手术清除血肿、使用强力脱水剂或去骨瓣减压后，失去了颅内高压填塞止血作用又重新出血; (5)脑疝脑移位，减压后脑又迅速反方向移位，使原已破损脑内挫伤小血管及桥静脉再出血形成迟发血肿;(6)伤后由于损伤所致的局部二氧化碳蓄积、酶的副产品释放以及脑血管痉挛等因素，使得原已不健全的血管壁发生破裂而出血，此外还可能与颅脑外伤后脑血管舒缩机制及凝血机制障碍、低血压和低氧血症等全身因素有关[4—9]。本组43例中，30例发现于开颅减压术中，余13例在一侧开颅血肿清除术后不久发现。综上所述，对侧迟发血肿有以下可预测因素:(1)头部减速性损伤，在对冲部位形成原发硬膜下血肿，血肿较大，颅内压力极高，中线明显移位;(2)在受力点有头皮伤痕，受力侧有跨脑膜中动脉沟或跨静脉窦的骨折线，尤其是骨折附近已有小的硬膜外/下血肿形成;(3)血肿同侧或对冲侧有脑挫裂伤存在;(4)外伤至手术时间极短者;(5)术中使用强力脱水等。

　　早期诊治要点：急性颅脑损伤术后对侧迟发血肿多发生在原发血肿清除术中或术后短期内，一旦出现下列情况应高度怀疑对侧迟发血肿形成，应及时行手术探查和头颅CT复查:(1)术中原发血肿清除后，受压侧发生脑膨出，并伴有对侧瞳孔散大;(2)清除颅内血肿后同侧散大瞳孔缩小，但症状无改善并出现对侧瞳孔散大;(3)术后双侧瞳孔均散大;(4)行大骨瓣减压者，对侧有骨折存在，术后对侧瞳孔散大;(5)术后一度病情好转后又恶化;(6)一侧颅内血肿清除后，术后颅内压监测发现脑压进行性增高。

　　外伤后迟发性脑内血肿是脑外伤后常见的并发症，综合治疗措施是当前主要的治疗手段;入院时GCS评分和瞳孔变化情况是判断预后的可靠指标[10]。如果临床上高度重视，做到早期诊断、及时治疗，可以明显改善颅脑损伤患者的预后。

　　【参考文献】

　　[1]KAUFINAN.H.H，MOAKE.J.L，et al.Delayed and recurrent intracranial hematonas related to dissen inaled intravascular clotting and fibrinolysis in head injury [J]，1980(2):445.

　　[2]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998:339-340.

　　[3]吴在德.外科学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2001:286.

　　[4]梁恩和，祖广智，刘敬业，等. 颅内多发血肿术中出现脑膨胀3 例报告. 中国神经精神疾病杂志，1994(20)：180

　　[5]陈建良，陈锦伦，吴耀晨.外伤性迟发性颅内血肿[J].中华神经外科杂志，1998(4)：245-246.

　　[6]潘红日.发生在开颅术中外伤性迟发性颅内血肿12例[J].中华创伤杂志，2000(4)：234.

　　[7]董吉荣，江基尧，朱诚，等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出原因及防治[J].中华神经外科杂志，1999(1)：4-6.

　　[8]朱万祥，陆华，惠国桢.对冲迟发性脑内血肿[J].中华创伤杂志，1999(4)：150.

　　[9]Kaufman HH, Moake JL, Olson JD, et al.Delayed and recurrent intracranial hematomas related to disseminated intravascular cloting and fibrinolysis in head injury.Neurosurgery, 1980(7)：445.

　　[10]蔡雄.弥漫性轴索损伤25例临床分析[J].海南医学院学报，2004(3)：178-180.