脑弥漫性轴索损伤125例临床分析

　　作者：王文鑫，陈汉民 作者单位：(解放军第180医院 神经外科，福建 泉州 362000)

　　【摘要】目的 探讨脑弥漫性轴索损伤的发病机制、临床特点、诊断、治疗和预后。方法 回顾性分析125例脑弥漫性轴索损伤患者的临床资料。结果 伤后6个月根据格拉斯哥预后分级:恢复良好28例(22.4%)、中残32例(25.6%)、重残30例(24%)、植物生存11例(8.8%)、死亡24例(19.2%)。结论 脑弥漫性轴索损伤是重型颅脑损伤患者死亡的主要原因，致残率高;意识障碍是其典型临床表现。其诊断MRI检查优于CT;大部分采取非手术治疗。格拉斯哥昏迷评分越低，患者昏迷持续时间越长，预后越差。

　　【关键词】 脑弥漫性轴索损伤; 颅脑损伤; 意识障碍

　　Retrospective Analysis on 125 Cases of Brain Diffuse Axonal Injury

　　Wang Wenxin, Chen Hanmin

　　(Department of Neurosurgery, PLA No.180 Hospital, Quanzhou 36200, China)

　　Abstract： Objective To study the pathogenesis, clinical characteristics, diagnosis, treatment and prognosis of brain diffuse axonal injury (DAI).Methods Clinical data of 125 cases of brain DAI were retrospectively analyzed. Results Final outcomes were graded six months later after injury according to Glasgow Coma Scale (GCS) scores: good recovery in 28 (22.4%) cases, moderate disability in 32 (25.6%) cases, severe disability in 30 (24%) cases, vegetative state in 11 (8.8%) cases and death in 24 (19.2%) cases.Conclusion With high disability rate, brain DAI is the main cause of death in those with severe head injury. Consciousness disturbance after head injury is its typical clinical presentation. MRI is superior to CT for the diagnosis. Most patients ought to receive conservative therapy. The lower the GCS scores, the longer the persistent time of coma and the poorer the prognosis.

　　Key words： diffuse axonal injury; head injury; consciousness disturbance

　　脑弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury，DAI)属于弥漫性脑损伤，是头部遭受加速性旋转外力作用时，因剪切力而造成的以脑内神经轴索断裂和毛细血管损伤为主要特征的原发性脑损伤，多数病情危重，是颅脑损伤后植物生存、重残和死亡的最常见原因之一[1]，也是临床救治的重点和难点。我院自2000年1月—2008年1月收治DAI患者125例，占同期收治的重型颅脑损伤患者的13%，现将诊治结果报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组125例，其中男89例，女36例;年龄5～82岁，平均38.5岁。受伤类型:交通伤82例，坠落伤28例，击打伤15例。均行头颅CT或MRI检查。

　　1.2 临床特点

　　所有患者头部外伤后即出现程度不等的意识障碍。昏迷时间至少在6h以上。格拉斯哥昏迷评分:3～5分70例，6～8分50例，8～12分5例。肢体情况:去大脑强直16例，去皮层强直7例，不规则状4例，偏瘫或单瘫41例。病理反射:一侧巴宾斯基征阳性32例，双侧阳性26例。癫痫发作18例。生命体征改变54例，表现为中枢性高热、呼吸不规则、心动过速或过缓、血压不稳定等。病程中转变为弥漫性脑萎缩23例。

　　1.3 影像学检查

　　入院后均行头颅CT检查，表现为大脑白质、胼胝体、脑干、基底节、内囊的一个或多个挫伤灶或小出血灶，无明显占位效应者85例(68%)，其中伴脑室少量出血、蛛网膜下腔出血15例，伴脑挫裂伤、颅内血肿、中线移位6例。CT无异常发现者25例。MRI检查68例，发现胼胝体、脑干上端、内囊、基底节等深部白质内异常信号者56例(82.4%)，其中19例 CT检查未见异常。

　　1.4 治疗方法

　　所有患者均采取积极综合治疗。除6例伴有严重脑挫裂伤、颅内血肿而行开颅减压、脑挫伤灶及颅内血肿清除术外，其余均采取非手术治疗，严密监测生命体征变化。包括意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸等。同时行亚低温， 脑保护剂，脑自由基清除剂，降颅压治疗等。病情稳定后行高压氧治疗78例。及早应用神经营养剂，恢复期加强功能锻炼。分别于治疗后6个月进行疗效评定。

　　2 结果

　　在伤后 6个月根据格拉斯哥预后分级[12]：恢复良好28例(22.4%)、中残32例(25.6%)、重残30例(24%)、植物生存11例(8.8%)、死亡24例(19.2%)。第5期脑弥漫性轴索损伤125例临床分析 王文鑫，等

　　3 讨论

　　3.1 DAI发病机制

　　目前大多数学者认为头部受强大外力作用后产生旋转加速度，使脑组织内产生一定的剪应力，造成神经轴索聚集区如胼胝体、脑干上端背外侧、大脑白质、内囊、基底节和小脑等部位的损伤[3～8]，DAI越重，损伤部位越趋于脑深部或中线结构[3]。根据尸检结果，DAI损伤部位先后顺序依次为胼胝体、脑干、白质、基底节。在 DAI后数小时或数日内尸检标本上可见胼胝体区和脑干上端背外侧常有局限性小出血灶;DAI患者存活数月或数年以上因脑白质瘢痕收缩，脑室被动扩张，往往被误认为是外伤性脑积水。本组23例经复查 CT或 MRI诊断为脑萎缩。神经纤维丝结构紊乱是DAI最早的超微结构改变，神经纤维丝蛋白亚单位免疫活性的激活，源于外力作用使轴膜受牵拉，启动轴膜钙离子通道，导致钙离子大量内流，由此继发性引起钙离子依赖性酶促反应群[9]，可能是DAI重要的病理过程[3,10]。Adams等[4]将 DAI病理分三级：Ⅰ级：有DAI的组织学证据;Ⅱ级：除Ⅰ级表现外，还有胼胝体的局灶性损伤;Ⅲ级：除Ⅱ级表现外，还有脑干上端背外侧的局灶性损伤。本组病例多数属于Ⅱ、Ⅲ级。但 DAI发生的确切机制目前仍不清楚，需要进一步研究。

　　3.2 临床特点

　　通过本组病例分析及结合文献[11]总结DAI的临床特点为：(1)发病率、病死率和致残率高，本组患者分别占13%、19.2%和58.4%。(2)DAI大多为车祸致伤，本组占65.6%，多为以旋转暴力为主，多种形式外力共同造成，少数是高处坠落致伤或击打伤。(3)头部外伤后立即出现意识障碍是DAI典型临床表现，且昏迷持续时间较长，一般>6 h。一般无意识清醒期及颅内压增高，颅骨骨折、颅内血肿的发生率较低。意识障碍是由于DAI多累及脑部广泛纵、横纤维所致，DAI分级愈高，意识障碍愈重。本组患者伤后均立即昏迷，且持续时间>6 h。(4)影像学检查：大部分患者CT或 MRI检查可见大脑白质内、胼胝体、脑干上端背外侧、内囊、基底节、脑室内和小脑等深部、中线结构有小出血灶，无明显占位效应。(5)临床病情往往与CT或MRI检查结果不完全一致，往往表现为临床症状重而CT或 MRI表现轻[3,9]。(6)MRI诊断DAI比CT优越。没有出血的轴索断裂在 MRIT2加权像上表现为高信号的水肿区。出血的信号取决于其化学变化，典型的出血部位包括胼胝体、皮髓交界处、中脑背侧和基底节区，MRI的Flash梯度回波序列可以显示出血灶，DAI出血灶为多发的无信号区。

　　3.3 诊断

　　DAI发病率高，预后差，脑外伤后第1天死亡的患者中，2/3有DAI的病理改变[12]。有人提出凡是脑外伤后持续昏迷时间>6 h，CT扫描正常或脑内可见点状高密度影，颅内无明显占位性损伤者，即可诊断为 DAI[1,2]。我们体会本病的诊断标准如下：(1)有明确的头部外伤史，伤后持续昏迷>6 h;(2)头颅CT或MRI扫描为大脑皮质与髓质交界处、基底节内囊区域、脑干、脑室、小脑的一个或多个点状高密度影，而患者是重型颅脑损伤表现;(3)颅内压正常但临床状况差;(4)无颅脑明显结构异常的外伤后持续植物状态;(5)外伤性弥漫性脑萎缩。以前DAI多被诊断为原发性脑干损伤，而现在认为原发性脑干损伤实际上是 DAI的一种特殊类型。在临床上DAI应与弥漫性脑肿胀鉴别，后者是由于外伤所引起的脑血管自身调节功能障碍，脑血流量增加所致[13]，CT检查表现为双侧大脑半球弥漫性密度增高，第3脑室或基底池消失，且颅内无明显占位性损伤病变，中线结构无明显移位。

　　3.4 治疗

　　目前对 DAI 的治疗尚无特殊方法，临床仍采用综合治疗：(1)保持呼吸道通畅：对于昏迷程度深、时间长、呼吸道分泌物多或血氧饱和度下降的患者尽早行气管切开术，对血氧饱和度仍不能保持正常者，及时应用呼吸机辅助呼吸，防止进一步加重脑和其他重要脏器的缺氧性损害。我们认为气管切开应遵循“早切早拔”的原则;(2)维持内环境稳定：维持水、电解质和酸碱平衡，减少外伤后高乳酸血症及高血糖的危害，促进营养状况改善，保持内环境的稳定，为脑功能的恢复提供有利条件;(3)减轻脑水肿，降低颅内压：根据颅内压增高程度给予脱水药物，如甘露醇、呋塞米和人血白蛋白，伤后早期可短期应用激素。脱水剂的使用很普遍，但也要区别对待。当以小血管撕裂为主时，易导致脑水肿，特别是伴有颅高压、脑肿胀时，脱水剂的应用会起到很好的疗效;而以轴索断裂为主，尤其是颅内压无明显增高时，由于轴索远断端在数月后会发生Wallerian 变性、胶质增生和瘢痕收缩，并引起脑室牵拉性扩张和脑表面收缩而形成脑积水和硬膜下积液，所以仅针对轴索损伤引起的意识障碍而大剂量、长时间脱水，不仅不能有效改善昏迷等症状，相反，还可能加剧积水和积液的形成。Lee 等[14]研究表明：在没有占位病变情况下，DAI一般不伴有颅内压增高;(4)冬眠及亚低温治疗：适于脑深层结构严重损伤、深昏迷及生命体征不稳定的病人。一般亚低温控制在32～35 ℃ 之间，根据病情，亚低温治疗时间一般在2～14 d 之间，它可减少脑组织的耗氧量，保护血脑屏障，提高中枢神经对缺氧的耐受性，减轻脑水肿[15];同时还可减少钙离子内流，阻断钙对神经元的毒性作用，减少脑细胞结构蛋白破坏，促进脑细胞结构和功能的修复，减轻弥漫性轴索损伤;(5)积极防治并发症：如肺部、泌尿系的感染，应激性溃疡，肾功能衰竭等;(6)轴索损伤靶点治疗：轴索损伤时膜结构渗透性增加，钙内流超载，激发多种酶促反应和级联反应。静脉应用钙离子拮抗剂，可减轻轴索钙超载引起的轴索肿胀，可使损伤局限化，改善轴索、神经元胞体及微循环病理变化，缩短昏迷时间。尼莫地平是电压依赖性钙离子通道拮抗剂[10]，可明显抑制轴膜钙离子内流，本组患者均早期应用尼莫通治疗;(7)高压氧治疗：对于无高压氧禁忌证的患者，早期行高压氧治疗，可有效地改善脑的有氧代谢，减少自由基的产生，增加细胞膜的稳定性，抑制外伤后炎症反应，有利于休眠细胞的复活和神经功能的恢复，增加椎基底动脉系统血流，改善脑干及网状激活系统缺氧状态，恢复脑干功能。在临床治疗中，可以明显缩短昏迷时间，促进苏醒;(8)使用神经营养药：神经营养药物在受伤早期可以透过血脑屏障嵌入细胞膜，起保护神经细胞膜的作用，受伤后期对神经功能的恢复起明显的促进作用;(9)加强营养支持：对于DAI患者如胃肠蠕动功能尚可应早期行鼻饲胃肠内营养，如不宜行胃肠内营养，在血流动力学稳定、微循环改善、缺血缺氧改善情况下尽早给予静脉营养支持治疗;(10)手术治疗：大多数 DAI患者无颅内压增高而无需开颅手术治疗。但对于那些合并有颅内大血肿、中线结构移位>5 mm 者，应及时手术清除血肿及减压，可挽救部分患者生命;(11)对症治疗及加强康复期功能锻炼：对有癫痫发作、去大脑强直及去皮质强直发作者，应及时抗癫痫治疗;重视康复期功能锻炼。但即使应用上述各种药物及措施，DAI 的死亡率仍很高，故对于DAI的临床救治仍需进一步研究，以提高疗效。

　　3.5 预后

　　即使 DAI得以及时诊断，积极治疗，但仍难以改善患者的临床状况及预后。结合文献报道以下几点是影响DAI 预后的主要因素：(1)入院时GCS 评分越低，预后越差;(2)入院时瞳孔有变化者预后差;(3)脑深部出血(内囊基底节区域、胼胝体和脑干)比周围性出血(大脑半球皮髓质交界处，小脑半球)预后差;(4)伴有急性弥漫性脑肿胀者预后差;(5)老年患者预后差。有学者[16]应用Logistic回归分析方法进行统计后认为 DAI 病人入院时 GCS 评分和瞳孔大小、对光反应是判断预后的可靠指标。

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