超早期与早期手术治疗高血压脑出血的疗效分析

　　作者：彭斌　陈云清　黄楚 作者单位：广东省信宜市人民医院外一科，广东信宜 525300

　　【摘要】目的：观察超早期(出血7h以内)、早期 (出血7～72h)手术治疗对高血压脑出血患者的疗效。方法：回顾性分析186例超早期、早期手术治疗中老年性高血压脑出血患者的资料。结果：手术后3个月时超早期组ADL(日常生活能力)分级Ⅰ～Ⅲ级87例(80.6%)、早期组Ⅰ～Ⅲ级39例(50.0%)，超早期组有术后并发症(肺部感染、急性肾功能衰竭、消化道出血)者24例(22.2%)、早期组有39例(50.0%)，两组比较差异有显著性(P<0.01)。超早期组术后再出血12例(11.1%)、死亡6例(5.6%)，早期组术后再出血8例(10.3%)、死亡9例(11.5%)，两组比较差异无显著性(P>0.05)。结论：超早期手术治疗高血压脑出血可改善患者术后日常生活能力，降低术后并发症的发生。

　　【关键词】 颅内出血，高血压性;外科手术

　　高血压脑出血是中老年人的多发病，常发生于有长期高血压病史及动脉粥样硬化的患者，一旦发病其病死率和致残率都高，故目前对脑出血的治疗多趋于手术治疗，且趋于小骨窗开颅清除血肿。但对其手术时机，目前仍有不同看法[1]。本文是对早期与超早期开颅行血肿清除术治疗疗效的对比分析。

　　1 资料和方法

　　1.1 临床资料

　　本组共186例，男116例，女70例。年龄50～80岁，平均年龄65岁。收缩压为152.6mmHg～243.5mmHg。有明显高血压史162例(6～19a)，其余24例为临床及术中排除其它脑血管病变后而考虑为高血压脑出血的。活动状态下发病146例。所有病例均行头颅CT检查明确出血部位，血肿量为15～130 mL。186例分为超早期组(n=108)和早期组(n=78)，两组入院时格拉斯哥评分(GCS)[2]、临床表现及采用的手术方式见表1。

　　表1 两组GCS评分、临床表现及手术方式(略)

　　两组比较，(1)、(2)、(3) P均>0.05

　　1.2 手术方式及步骤

　　手术方式根据GCS评分，血肿部位、血肿量大小、全身情况等因素综合考虑[2,78]。两组均采用小骨窗开颅术或去骨瓣减压术。对小脑幕上血肿，如GCS≤8分，出血部位较深、出血量大、中线移位严重，甚至有脑疝形成者，行骨瓣开颅并去骨瓣减压术;而GCS>8分，意识状态尚好，虽血肿量大，但血肿位置表浅者，则行小骨窗开颅术。对小脑膜下血肿，如血肿量大，出现明显脑积水甚至脑疝表现者，则行幕下减压术;如血肿量不大而位置表浅，虽有四脑室受压，但无明显脑积水及脑疝表现者，则行小骨窗开颅术。

　　所有患者经CT确诊后在气管插管全麻下手术。小骨窗开颅术清除血肿的方法：按CT定位，于血肿最厚处作纵向直切口约5cm(避开血管及重要功能区)，然后开骨窗直径约2.5～3 cm，星形剪开硬脑膜，用脑穿针穿刺定位证实后，切开长约1.5 cm的脑皮层，探查至血肿腔，使用吸引器吸除大部分血肿，并仔细寻找出血部位给予止血，于腔内置引流管，敞开硬膜，缝合各层。对血肿较大或已出现脑疝的患者行血肿清除并作去骨瓣减压术。幕上出血采用额颞顶大问号弧形或马蹄型切口，骨窗范围约10cm×10cm左右，先在硬脑膜距血肿最近处切开1个小孔，用穿刺针穿刺血肿，放出血肿的液态部分，减低颅内压后，马蹄形剪开硬脑膜，于远离功能区处的脑皮层切开，直径约2cm，直达血肿腔，当显露血肿后不急于牵拉吸引，而是用细头吸引器对血肿进行吸除，由浅而深，由中心向外周，操作尽量轻柔，吸引的负压不要太大，有血凝块坚硬难以吸出时，要反复冲水，使其松动而容易被吸出，血肿缩小后，最后残余的少量血肿不要勉强吸出(处理血肿壁及血肿底部残余血膜时亦不要强行摘除或电凝)，以免引起新鲜出血。轻微的渗血可用明胶海绵压迫，较大的血管出血可将血管吸起后电凝止血，并及时冲水冷却脑组织。残腔留置14号硅胶引流管后，去除大片骨瓣，并将颞肌筋膜或骨膜与硬脑膜做连续减张缝合，达到充分减压的目的。小脑幕下血肿选用枕下正中切口，咬除枕骨鳞部，咬开枕骨大孔，清除血肿后敞开硬膜减压。

　　1.3 预后评定标准

　　采用ADL(日常生活能力)分级法[2]：Ⅰ级：完全恢复日常生活;Ⅱ级：部分恢复或可独立生活;Ⅲ级：需人帮助，扶拐可走;Ⅳ级：卧床，但保持意识;Ⅴ级：植物生存状态。

　　1.4 统计学处理

　　采用χ2检验。

　　1.5 结果

　　根据ADL预后评定：超早期组Ⅰ级36例，Ⅱ级36例，Ⅲ级15例，Ⅳ级9例，Ⅴ级6例;早期组Ⅰ级12例，Ⅱ组12例，Ⅲ级15例，Ⅳ级18例，Ⅴ级12例。超早期组死亡6例，早期组死亡9例，均死于脑疝及并发症;超早期组发生肺部感染16例、上消化道出血5例、急性肾功能衰竭3例，术后再出血12例;早期组发生肺部感染27例、上消化道出血7例、急性肾功能衰竭5例，术后再出血8例。

　　表2 两组手术患者的临床疗效比较 (略)

　　*：两组比较，P<0.01

　　2 讨论

　　超早期手术组手术后的ADL分级明显优于早期手术组(P<0.01)，术后并发症明显少于早期组(P<0.01)，而病死率及术后再出血两组比较，差异无显著性。我们认为超早期手术治疗高血压脑出血可改善患者术后日常生活能力，降低术后并发症的发生。

　　高血压脑出血大多发生在长期患有心脑血管疾病的中年老人，基底节是高血压脑出血的常见部位，出血一般由血肿内侧的豆纹动脉因粟粒状微动脉瘤形成后破裂所致，该血管脆性大，易破裂出血且较难自止，常在脑内形成一定量的血肿后，方能缓慢自止。出血产生即刻的占位效应，可直接造成局部的神经细胞损伤;随着血肿的增大，其张力迅速压迫周围脑组织，造成脑组织缺血、缺氧而发生脑水肿。同时血肿中的凝血酶、血红蛋白、血小板等成份分解后所产生的毒性代谢产物，又可进一步加重脑水肿[3]，从而造成脑组织的继发性脑损害。

　　小骨窗开颅碎吸血肿具有明显的优点：(1)可直视下清除血肿，避免了锥颅或定向手术时不能在直视下止血的难题;(2)避免抽吸血肿时造成的负压对周围脑组织产生的继发性损伤;(3)可直接观察脑压的变化情况，必要时可迅速改为骨瓣开颅外减压。对于意识障碍严重且有脑疝表现者，清除血肿的同去骨瓣减压是降低颅内压、抢救生命的主要措施。由于能快而较彻底有效的清除血肿，减少了后期血肿分解产物对脑组织的毒害作用，进而减轻脑水肿的程度。

　　一般认为发病7h以内的手术为超早期手术[4]。我们认为，超早期清除血肿更有利于减轻血凝块产生的占位效应[5]，血肿的清除或去骨瓣减压均有效降低了颅内压，阻断了“颅内高压脑灌流量降低脑水肿加重颅内压更高”的恶性循环，有利于神经功能的恢复[6]。且超早期手术患者由于及时获得减压，深部脑组织损伤减轻，丘脑、内脏植物神经中枢功能受损减少，因而对改善咳嗽反射，降低肺部感染，减少消化道出血有一定的作用，而颅内压及时有效的降低则减少了甘露醇的应用，进而减轻了肾损害。

　　【参考文献】

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