三种不同入路视神经减压术治疗创伤性视神经损伤回顾分析（近五年文献复习）

　　作者：金 海，潘承光，侯立军 作者单位：解放军第二军医大学附属长征医院，上海市神经外科研究所，上海

　　【摘要】 目的 根据国内三种不同入路视神经减压术的开展现状，分析国内三种术式对创伤性视神经损伤(traumatic optic neuropathy，TON)的疗效。方法 回顾近5年国内文献报道的对创伤性视神经损伤采取手术治疗的病例分析，统计不同术式的疗效差异，总结不同术式的有效率、优缺点。结果 临床上经颅入路应用最广泛，开展930例，有效率71.7%(667/930);鼻内窥镜下经蝶窦减压报道231例，有效率52.4%(121/231);经鼻外眶筛蝶窦入路报道104例，有效率65.4%(68/104)。各组差异有统计学意义。结论 三种术式各有其优缺点。经颅视神经减压术作为最经典的一种术式，因其手术适应范围大，且被广大临床医生所熟悉，在国内已大量开展，取得的疗效较好。鼻内窥镜下经蝶窦视神经减压术作为一种后兴起的术式，对术者操作技巧要求较高，因而在临床上还没有全面普及，文献报道病例数远不及经颅术式，但其应用前景开阔，值得去进一步研究与实践论证以提高治疗效果。经鼻外眶筛蝶窦入路在临床上的疗效也是确切的。

　　【关键词】 创伤性视神经损伤;手术入路;术式选择;预后因素

　　创伤性视神经损伤(traumatic optic neuropathy，TON)在颅脑损伤患者中发病率为2%～5%，是颅脑外伤致残率较高的一个重要原因，在临床上应给予高度重视。作者回顾了近5年国内报道的三种不同入路视神经减压术治疗TON的文献[1～25]，总结归纳了目前国内的治疗现状。

　　1 方法

　　视神经管开放减压术是目前治疗TON的主要的外科手段，现阶段临床上最常见的视神经管开放减压术有经颅视神经管开放减压术、经鼻外眶筛蝶窦视神经管开放减压术和鼻内窥镜下经蝶窦视神经管开放减压术三种。为了分析对比国内开展的三种术式的疗效差异，我们通过检索中国学术期刊网全文数据库(CNKI，2003/2008)、中国生物医学期刊文献数据库(CMCC，2003/2008)以及中文科技期刊全文数据库(VIP，2003/2008)，共检索到45篇关于TON手术治疗的文献报道，共计1 265眼，并详细统计分析了各种术式对不同损伤程度的TON的有效率和各种术式的总有效率。

　　2 结果

　　2.1 经颅手术930例，有效667例，有效率71.7%;经鼻外眶筛蝶窦手术104例，有效68例，有效率65.4%;经鼻内窥镜下经蝶窦手术231例，有效121例，有效率52.4%。(视力按焦氏评价法分为失明、光感、眼前手动、眼前指数和能见视力表5个级别，术后视力提高1个级别视为有效)。经χ2检验，P<0.05，按a=0.05水平可认为三种术式差别有统计学意义。

　　2.2 三种术式术后有效率比较 见表1。表1 三种术式有效率比较

　　3 讨论

　　目前公认的TON的诊断标准为：(1)头部外伤史，曾出现程度不同的意识障碍后清醒。(2)意识恢复后发现视力骤降至极低水平(一般<0.1)。(3)损伤侧瞳孔散大，直接光反应消失，间接光反应存在。(4)眼底检查早期正常，晚期可见视神经萎缩。(5)视力未完全丧失者出现视野缺损，且以下半部视野缺损最多见。(6)电生理闪光视觉诱发电位检查P100波幅消失或潜伏期延长等。(7)部分病人CT发现视神经管骨折、视神经周围血肿压迫或视神经水肿等。骨壁周径的1/2;(2)必须达到骨管全长;(3)必须切开视神经鞘膜及总腱环。但王守森等[1]认为没有必要打开周径的1/2，只要打开顶壁全宽即可，即“去顶术”。同时他认为若鞘膜张力不很高，或未见视神经鞘膜下出血迹象和视神经内明显挫伤迹象，可以不打开视神经鞘全长，只打开容易嵌压视神经的镰状皱襞即可。

　　视神经减压术的适应证：(1)清醒患者视力极度下降或完全丧失者。(2)意识不清或昏迷患者经瞳孔检查及X线检查证实有视神经管骨折者。(3)伴有颅内血肿的视神经损伤需行血肿清除者。(4)经非手术治疗效果不佳，视力进行性下降者。视神经减压术的禁忌证：(1)严重颅脑损伤、病人昏迷不醒者。(2)伤后1个月以上伴有视神经萎缩者。(3)视神经断离确诊者。(4)伴有颈内动脉海绵窦瘘及脑脊液鼻漏者。(5)严重鼻及鼻窦感染者。 第6期三种不同入路视神经减压术治疗创伤性视神经损伤回顾分析(近五年文献复习) 金 海，等

　　目前临床上应用最多的视神经减压入路为经颅、经鼻外眶筛蝶窦、经鼻内镜下经蝶筛窦三种。(1)经颅视神经管开放减压术：该术式采用额部发际处做冠状切口，骨瓣开颅，推开大脑额叶，暴露视神经管顶壁，用高速磨钻磨开视神经管，切开视神经管颅口硬脑膜反折处，由此向前，充分暴露视神经以达到充分减压的目的。此术式操作空间大，减压充分，同时可以清除颅内血肿及处理脑挫裂伤;能对眶顶和眶组织骨折复位，并清除眶内的血肿和骨折压迫;对视神经管减压充分，并能对颅内段视神经和视交叉探查以及颅底修补等手术治疗。但当颅内损伤较严重，尤其是额叶脑组织水肿、肿胀的情况下，术野受限，不利于颅底手术操作。随着麻醉手段的提高，神经外科手术器械的进步，开颅手术的危险性与并发症逐渐减少，能够清除坏死脑组织，减轻视神经进入视神经管处的直接压迫，此术式为神经外科医生所推崇。(2)经鼻外眶筛蝶窦视神经管减压术：切口由眉弓弯向鼻侧至鼻翼沟上，暴露出额窦底、鼻骨及上颌骨额突，用凿及咬骨钳切除患侧鼻骨及上颌骨额突，刮除前后筛窦小房进入蝶窦，于蝶窦上方见稍微呈条形隆起的即为视神经骨管，用磨钻及刮匙去除视神经管的内下壁，另纵行切开鞘膜以达到充分减压视神经的目的。优点：①创伤小、出血少、瘢痕小，适于耳鼻喉科医师操作;②沿筛骨纸板由前向后切除，顺着球后视神经即找到视神经管，术中可同时整复塌陷的鼻骨，清除筛蝶窦内的骨片及血肿;③术腔与鼻腔不贯通，可避免外界感染。缺点：①面部留有瘢痕;②显微镜下操作，有些手术死角不能在直视下施行。(3)经鼻内窥镜下经蝶窦视神经管减压术：该术式是在鼻内窥镜引导下，于钩突前切开鼻黏膜并切除钩突，打开中鼻甲基板、筛窦及蝶窦，清理术野碎骨片和淤血，确定视神经管的位置，充分暴露视神经管全长， 用显微磨钻磨开视神经管的内侧壁，减压范围不小于视神经管周径的1/3骨质，切开视神经鞘膜及总腱环，以达到充分减压的目的。该术式的优点：①手术创伤小、出血少;②手术路径短和颜面部无伤口。缺点：①操作空间狭小、术者必须具备熟练的内窥镜和显微外科技术;②对于筛、蝶窦发育不良和骨质增生的病例手术困难。该术式最大的风险是颈内动脉损伤，另外脑脊液鼻漏也是一个重要的并发症。笔者体会，同时存在前颅外伤并凹陷性骨折、血肿或视交叉损伤和眶尖部骨折等需行经额开颅术者，则可同时施行经颅视神经管减压术;术中需整复塌陷的鼻骨，清除筛蝶窦内的骨片及血肿，则可选择鼻外筛蝶窦视神经管减压术;若手术仅为视神经减压而无其他手术目的，则宜采用创伤小、出血少的鼻内镜下视神经减压术。当然，选择何种减压术式，还要考虑手术医院的器械设施、技术力量及患者的意愿等因素。

　　影响预后的因素可能有以下几种：(1)不同的治疗方式：宋维贤等[2]在总结经鼻外开筛神经管减压开放术、经眶缘筛前—筛后视神经管减压开放术以及经颅视神经管减压开放术共178例患者治疗结果后，认为经颅视神经管减压开放术因术野开阔，解剖清晰，能将视神经管顶壁全长去除开放， 并可同时行确切而充分的鞘膜切开，故总有效率较高。(2)伤后视力障碍的程度：伤后有光感的，说明其视神经尚有神经元存活，经积极治疗，预后较好。而伤后无光感者提示其神经元存活很少甚至全部凋亡，预后差。(3)伤后至开始治疗的时间：许多学者[3]临床观察发现，伤后7天内开始治疗，其疗效明显优于7 d 后开始治疗者。(4)视神经电生理检查结果：一般情况下VEP熄灭者绝大多数是伤后无光感者，尤其是伤后2周VEP仍呈熄灭状态者，其视力基本不能恢复[4]。

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