额叶脑挫裂伤伴血肿359例分类、手术指征及预后

　　作者：何海波，张 鹏，陈三军 作者单位：江苏省如皋市人民医院神经外科，如皋226500

　　【摘要】目的：根据额叶挫裂伤伴血肿形成患者的CT特点和临床表现，探讨分类方法与手术指征及预后的关系。方法：额叶挫裂伤伴血肿形成359例行6个月~3年随访。依据头颅CT表现将359例分为两型：Ⅰ型：局部挫伤局限血肿形成134例，Ⅱ型：弥漫挫伤散在血肿形成225例。探讨两型手术指征，并分析两型患者的硬膜下积液、情感障碍的发生率及ADL。结果：Ⅰ型134例手术治疗23例(17.16%);发生硬膜下积液18例(13.43%)，情感障碍17例(12.69%);ADL：优良79例(58.96%)，生活自理30例(22.39%)，生活半自理13例(9.70%)，卧床不起9例(6.72%)，死亡3例(2.24%)。Ⅱ型225例手术治疗145例(64.44%);发生硬膜下积液163例(72.44%)，情感障碍59例(26.32%);ADL：优良73例(32.44%)，生活自理71例(31.56%)，生活半自理32例(16.44%)，卧床不起26例(11.56%)，死亡23例(10.22%)。两型患者手术率、硬膜下积液、情感障碍发生率及ADL预后指标比较差异有统计学意义(P<0.01)。结论：对额叶脑挫裂伤伴血肿患者进行分类，有利于对患者手术指征的掌握和预后判断。

　　【关键词】 脑挫裂伤 颅内血肿 冠状开颅血肿清除术 去骨瓣减压术 精神状态量表 Barthel 指数

　　额叶脑挫裂伤伴血肿形成是颅脑损伤中常见的一种损伤，据Ourmaya报道统计，对冲伤位于额叶或额颞部占83%。我院神经外科2003年1月~2007年1月，因头部创伤24 h内就诊我院神经外科并行头颅CT检查3204例。有明显颅内创伤2929例，其中以额叶创伤为主或包含额叶创伤1024例(34.69%)。因此，如何处理好额叶挫裂伤伴血肿形成是临床值得深入探讨的问题。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 额叶挫裂伤伴血肿形成359例，其中男258例(71.87%)，女101例(28.13%)。年龄2~72岁，平均44岁。均行CT检查：(1)局部额叶脑挫裂伤伴局限血肿形成134例：入院时GCS评分13~15分48例、9~12分69例、6~8分15例、3~5分2例。其中单侧瞳孔散大16例、双侧瞳孔散大2例，CT表现为单侧额叶或以一侧额叶脑挫裂伤为主，有脑内血肿形成，血肿量较大者有明显占位效应。伤情重且有瞳孔改变17例入院后立即施行手术治疗。1例重伤患者入院后手术准备过程中死亡、伤后至72 h内复查CT血肿增加5例、占位效应明显采取血肿侧半冠状开颅血肿清除去骨瓣减压、其余给予脱水为主的保守治疗;(2)广泛额叶脑挫裂伤伴散在血肿形成225例：入院时GCS评分13~15分43例、9~12分135例、6~8分38例、3~5分9例，其中36例入院时小瞳孔，40例瞳孔光反射迟钝、无瞳孔散大及不等大。CT表现此型患者多表现为双侧额叶脑挫裂伤，散在性小血肿，脑肿胀可至基底池、环池受压甚至消失，侧脑室额角受压，其夹角增大，严重病例大于120°，无明显中线移位。入院立即手术48例。有97例入院时采取以脱水为主的降颅压治疗。伤后至3天内临床表现渐重，动态复查CT，颅内出血增加且融合成片，水肿带增宽改行手术，手术均采取冠状开颅血肿清除去骨瓣减压，余病例均给予脱水降颅压保守治疗。

　　1.2 方法 研究对象：CT表现为以额叶损伤为主，有局部或广泛的额叶脑挫裂伤，伴有局限或散在的血肿，除外以下患者：(1)孕妇、不愿意参加或对治疗方法不合作者;(2)合并身体其他部位的严重损伤患者;(3)既往有严重的颅脑外伤病史患者;(4)既往有重要器官疾病并可影响患者预后者。

　　分类方法：主要依据入院时和入院后第1天的CT表现分为两型：Ⅰ型：CT表现为额叶局部挫伤较轻，以血肿形成为主，血肿局限，血肿量可多可少(图1);Ⅱ型：CT表现为额叶局部挫伤较重较广，可单侧或双侧，以挫裂伤为主，血肿散在且血肿量可多可少(图2)。

　　患者情感状况检测：采用患者简易精神状态量表(mini mental state examination，MMSE)分值和巴氏指数(Barthel index，BI)分数[1]。患者的预后，采用1995年涂通今主编的急症神经外科学ADL预后标准，分为优良、生活自理、生活半自理、卧床不起、死亡。

　　1.3 统计学方法 应用Stata7.0统计软件进行数据分析，采用χ2检验，检验水准取α=0.05。

　　2 结 果

　　局部额叶脑挫裂伤伴局限血肿形成134例治疗结果：优良79例、生活自理30例、生活半自理13例、卧床不起9例、死亡3例。广泛额叶脑挫裂伤伴散在血肿形成225例治疗结果：优良73例、生活自理71例、生活半自理32例、卧床不起26例、死亡23例。死亡病例多为保守治疗1周内病情突然恶化死亡，有2例最长达两周病情突然恶化死亡。所有患者进行6个月~3年随访。两组患者的治疗情况和随访结果见表1。两型患者手术率、硬膜下积液、情感障碍发生率、ADL预后指标及死亡率差异均有统计学意义(χ2=150.78、116.99、9.22、24.18、7.97，P<0.01)。

　　3 讨 论

　　3.1 额叶挫裂伤伴血肿形成手术指征的掌握 颅内血肿手术指征的掌握主要决定于血肿量的多少和颅内压增高情况。对Ⅰ型病例，实为单侧额叶损伤多见。入院时的局部血肿量及其后动态观察复查CT血肿量的增加应作为一个重要的手术指征，达到中型(20~40 ml)以上的血肿量即应考虑手术治疗。而对于Ⅱ型病例实为双额叶广泛挫裂伤，散在出血多见，CT检查侧脑室明显受压，额角间夹角大于120°，环池、基底池受压或消失临床上意识障碍进行性加重，烦躁或昏睡状，颅内压持续高水平25 mmHg以上，即使复查血肿量无明显扩大，也要积极手术。

　　手术治疗可明显降低重型颅脑外伤病死率，国内关于额叶外伤，尤其是双额叶对冲性损伤，病情易发生变化的报道也很多[2~4]，提倡密切观察，积极手术治疗。我们体会对Ⅱ型患者手术应积极主动，指征适当放宽，因为此类患者病情极不稳定急剧恶化可是突然的，造成严重的后果。

　　3.2 额叶损伤对情感的影响 情感障碍Ⅰ型占12.7%，Ⅱ型占26.2%，两者比较差异有统计学意义。这可能是Ⅰ型系额叶局限性损伤，破坏的神经元相对比较少，故对情感影响不显著;而Ⅱ型为弥漫性脑损伤，由于破坏了较多神经元，情感障碍明显增高。

　　3.3 额叶损伤与硬膜下积液的发生及预后 在本组资料中Ⅱ型患者较Ⅰ型患者硬膜下积液的发生率明显增加，这与软膜与蛛网膜结构破坏程度加大有关。但深部血肿保守治疗患者，无1例并发硬膜下积液，其发生率明显低于浅部损伤硬膜下积液的发生率，结果可能与浅部损伤，软膜与蛛网膜结构破坏的可能性大于深部损伤有关。硬膜下积液以消退型[5]多见，一般无明显颅内压增高的症状或仅在早期有轻度颅内压增高的症状，以后逐渐好转，无神经系统阳性体征。稳定型[5]以老年人占多数，以头痛、头晕、恶心、呕吐、精神异常、记忆力下降为主要表现，一般无与硬膜下积液相关的神经系统阳性体征。从本组的资料分析看Ⅱ型与Ⅰ型相比，生活自理率下降;生活半自理、卧床、死亡或植物生存状态比例上升，预后较差。

　　根据CT表现结合患者临床特点，将额叶挫裂伤伴血肿形成359例分成两型，探讨两型患者不同的手术指征，比较两组患者的情感障碍、硬膜下积液的发生率，并对治疗结果进行随访分析。发现我们提出的分型方法对于指导额叶血肿临床治疗和预后判断具有一定的现实意义。

　　【参考文献】

　　[1] 田金洲，时 晶. 痴呆的诊断标准和评价工具介绍[J]. 北京中医药大学学报，2002，23(3)：194-196.

　　[2] 张云强，孙志宏，杨秋学，等. 对冲性双额叶脑挫伤的救治经验[J]. 湖南医科大学学报(医学版)，2004，29(1)：75-76.

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　　[4] 刘欠希. 双额叶脑挫裂伤30例诊治分析[J]. 浙江实用医学，2005，10(3)：165-178.

　　[5] 刘玉光,朱树干,江玉全,等.外伤性硬膜下积液的分型与临床特点[J]. 中华外科杂志,2003,41(10):763-765.