Leo自膨式支架结合弹簧圈栓塞宽颈动脉瘤10例

　　作者：王全才 申茉函 喻博 刘云会 作者单位：中国医科大学盛京医院第一神经外科，辽宁 沈阳 110044

　　【摘要】 目的 总结Leo自膨式支架结合弹簧圈栓塞宽颈动脉瘤的技术和经验。方法 回顾分析10例颅内宽颈动脉瘤病人的病例资料，瘤颈为3～5 mm，宽颈不规则动脉瘤7例，梭形动脉瘤3例。均采用Leo 自膨式支架结合弹簧圈栓塞技术治疗。结果 9例完全栓塞，1例大部分栓塞。1例术后复查头CT发现颅内血肿，予以开颅清除血肿。6例随访3～6个月。结论 在栓塞颅内宽颈动脉瘤时应用Leo自膨式支架结合弹簧圈技术，能够提高宽颈动脉瘤栓塞的安全性，阻止弹簧圈向载瘤动脉内突入，从而提高疗效。

　　【关键词】 支架 宽颈动脉瘤 弹簧圈

　　近10余年来，无论从技术角度还是材料科学，颅内动脉瘤的血管内治疗得到了迅速的发展。尤其是颅内宽颈及复杂的动脉瘤，单纯的弹簧圈填塞，致密栓塞率低，复发率较高，如何治疗颅内宽颈及复杂的动脉瘤，为血管内介入治疗的难点和重点。随着颅内支架系统等新兴材料的产生，大大提高了颅内宽颈及复杂的动脉瘤的治愈率，减少了病人的痛苦。本文报告以Leo自膨式支架辅助，结合弹簧圈栓塞宽颈动脉瘤的体会。

　　1 对象与方法

　　1.1 一般资料 我院收治颅内宽颈动脉瘤10例，男3例，女7例，年龄55～74岁。8例有自发性蛛网膜下腔出血，时间均未超过5 d，2例在体检时发现，1例眼球运动障碍。

　　1.2 临床特点 患者均经逐级影像检查(CT、MRI、3DCTA等)证实动脉瘤存在，瘤颈为3～5 mm，瘤体多为不规则形状，其中部分带有小阜(8例) ;还有梭形动脉瘤(2例，其中1例为双侧椎动脉瘤)。颈内动脉系统：颈内动脉破裂孔段与海绵窦段交界处1例，床突段2例，交通段3例;椎基底动脉系统：基底动脉尖端1例，基底动脉腹侧1例，椎动脉梭形动脉瘤2例。动脉瘤大小3 mm×3 mm×5 mm～4 mm×5 mm×8 mm,梭形动脉瘤10 mm×4 mm×3 mm～12 mm×4 mm×3 mm 。

　　1.3 治疗方法

　　1.3.1 经右侧股动脉穿刺 采用Seldinger 技术穿刺，留置8F动脉鞘，责任血管多角度投照，选择合适路径，进行动脉瘤的测量。

　　1.3.2 支架选择 Leo自膨式支架(BALT公司)。本组支架选择范围：直径3.5 mm～4.5 mm,长度18 mm、20 mm、25 mm、30 mm 。

　　1.3.3 支架到位及释放 应用交换技术将3F支架外套管沿交换导丝送至指定位置，跨越动脉瘤颈。然后将已塑行的微导管头端置入动脉瘤内合适位置，在透视条件下准确释放支架，支架覆盖动脉瘤颈，两端各超出动脉瘤颈5 mm以上。同时微导管被夹在血管壁和支架之间，微导管头端留置在动脉瘤中。

　　图1 基底动脉腹侧动脉瘤术前造影(略)

　　图2 支架释放以及栓塞成功后造影(略)

　　图3 栓塞成功后的支架与弹簧圈(略)

　　1.3.4 弹簧圈填塞 选择合适的弹簧圈，始终在荧屏监视下进行填塞，防止弹簧圈尾端经支架网眼脱出到载瘤动脉内，达到满意的填塞效果。

　　1.3.5 术中持续肝素化 支架释放后，即时给予2 000 U肝素入壶，以后800 U/h追加，直至手术结束。

　　图4 3DCTA双侧椎动脉梭形动脉瘤 (略)

　　图5 一侧栓塞完毕后继续栓塞对侧动脉瘤(略)

　　图6 双侧动脉瘤栓塞完毕造影(略)

　　1.3.6 术中、术后持续抗痉挛，必要时可加大速度及用量。

　　1.3.7 术后常规给予低分子肝素40 mg ，q12 h,连用3 d;抗凝及抗血小板治疗，监测血常规和出凝血时间。若无不良反应，抗凝至1个月，终年小剂量服用抗血小板药物，注意监测血脂以及肝肾功能等。

　　1.3.8 术后其他治疗 扩容、预防性应用抗生素、神经营养、脱水及高压氧等。

　　2 结果

　　9例完全栓塞，1例大部分栓塞(大于95%);1例术后复查头CT示颅内血肿，予以开颅清除，经抗痉挛、扩容、腰大池引流后好转;1例术后出现轻偏瘫，经抗痉挛、扩容及高压氧后好转;1例术前有动眼神经瘫，术后眼球运动有所恢复。6例随访3～6个月。动脉瘤无复发。图1～图3为一例基底动脉腹侧动脉瘤，图4～图6为一例双侧椎动脉梭形动脉瘤;图3中所示圆形标记物直径为5 mm。

　　3 讨论

　　目前，颅内动脉瘤的主要治疗方法有开颅手术夹闭和血管内治疗两种。颈内动脉系统采取前者居多，椎基系统后者居多。随着生活水平的提高以及患者对生活质量的要求，越来越多的患者开始接受了血管内治疗。与手术夹闭一样，绝对宽颈动脉瘤(瘤颈直径>4 mm)和相对宽颈(颈/体≥0.7)动脉瘤是血管内治疗的难点，在不采取辅助措施的前提下欲达到完全栓塞十分困难。有研究报道：85%的窄颈动脉瘤可完全栓塞，而宽颈动脉瘤中仅15%可完全闭塞〔1〕;应用电解可脱铂金弹簧圈的闭塞程度与动脉瘤颈的大小高度相关〔1，2〕。弹簧圈栓塞宽颈动脉瘤的难点在于弹簧圈脱出及向远端移位，因此，探索一种行之有效的治疗方法迫在眉睫。

　　主要应用的颅内动脉瘤辅助支架有：①Neuroform支架：是由美国Boston公司设计制造的镍钛记忆合金,通过微导丝释放的支架,其分割几何学及开环设计使对临近的小分支血管阻塞减小到最低。②Leo支架：是由法国BALT公司设计制造的镍钛记忆合金闭环支架,与Neuroform支架相比,其钩形的末端设计可使支架在已释放90%的情况下回收入导管并重新放置。该支架表面具有连续的铂金可透视标记(ORX)，在操作过程中支架的长度与内径可视,更易于观察和准确释放。Leo支架的限制在于需使用更多的微导管〔3〕。

　　支架结合弹簧圈技术栓塞宽颈动脉瘤的优点：①应用支架跨过动脉瘤颈干扰动脉瘤内的血流模式，减缓瘤内的血流速度〔4〕。②支架释放后，微导管被夹在支架与动脉管壁之间，微导管的头端置于动脉瘤腔内，勿接触瘤壁放置，使微导管在填塞弹簧圈时的稳定性增加。③支架不进入动脉瘤内，同时减缓血流速度，降低了动脉瘤的破裂几率，提高了安全性。④支架的网眼使动脉瘤颈相对减小，同时为弹簧圈放置提供了可靠的支撑力。⑤弹簧圈被限制在支架与动脉瘤囊之间，有效的防止了弹簧圈经瘤颈突入载瘤动脉内。

　　Leo自彭式支架的特点：①Leo自彭式支架有较强的径向支撑力和易操作的输送系统，由镍钛合金编织而成，同时有2条射线不能透过的铂金线能使其直径和长度得到清晰的显示，能够在屏幕上进行监视。Leo自膨式支架末梢有独特的牵引钩设计，能够使其在已经释放了90%的情况下实现回收和重新置放〔5〕，对已部分释放支架放置位置的可重新调整的特点明显增加了支架放置的准确性，因此提高了术者的信心。②支架释放前完全位于微导管内，避免了支架在输送过程中对血管壁的摩擦，减小了血管壁的损伤几率。③支架本身的柔顺性良好，能够适应较为迂曲的血管形态。④支架的支撑力相对球扩支架小，但足以能够阻止弹簧圈向载瘤动脉内突入。⑤支架的全程均带有铂金标记，使其能够在透视情况下准确的跨过动脉瘤颈并监视其释放的整个过程。⑥Leo 自彭式支架的规格：直径2.5 mm～7.5 mm;长度12 mm～50 mm 。

　　宽颈动脉瘤的处理一直是较为棘手的问题，随着手术夹闭技术、栓塞材料和技术的改进，以及影像学科发展，使其治疗获得较大的发展。特别是血管内支架，作为腔内隔绝物可以防止弹簧圈突入载瘤动脉，为宽颈动脉瘤的栓塞治疗提供更好的条件。

　　【参考文献】

　　1 Femandez ZA,Guglielmi G,Vinuela F,et al.Endovascular occlusion of intracranial aneurysms with electrically detachable coils correlation aneurysm neck size and treatment results〔J〕.Am J Neuroradiol，1994;15(5)：81520.

　　2 Vinuela F,Duckwiler G,Mawad M,et al.Guglie lmi detachable coil embolization of acute intracranial aneurysm：perioperative anatomical and clinical outcome in 403 patients〔J〕.J Neurosurg，1997;86(3)：47582.

　　3 陈筱山,杨友松.颅内动脉瘤血管内介入材料与技术的进展〔J〕.实用医院临床杂志，2007;4(3):8891.

　　4 张静波,吴中学，王忠诚，等.Neuroform 自膨式支架结合弹簧圈栓塞宽颈动脉瘤〔J〕.中国微侵袭神经外科杂志，2005;10(6)：2545.

　　5 Pumara JM,Blancoa M,Vázqueza F,et al.Preliminary Experience with Leo selfexpanding stent for the treatment of Intracranial Aneurysms〔J〕.Am J Neuroradiol,2005;26:25737.