慢性硬膜下血肿钻孔引流术后张力性气颅的再探讨
发表时间：2010-07-27 浏览次数：449次
作者：吴升祥，张国龙，张振洲 作者单位：730000 甘肃，兰州市第一人民医院神经外科
【摘要】 目的 探讨慢性硬膜下血肿(CSDH)钻孔引流术后并发张力性气颅的形成原因及防治措施。方法 对184例钻孔引流术治疗CSDH的患者进行回顾性对比分析。结果 张力性气颅5例。结论 钻孔引流术中操作规范，可有效降低术后张力性气颅的发生。术后严密观察，及时处理，可避免不良后果的出现。
【关键词】 张力性气颅;慢性血肿;硬膜下引流术
慢性硬膜下血肿(CSDH)占颅内血肿的10%，手术方法较多，其中颅骨钻单孔引流术方法简单，治愈率高，是目前治疗CSDH的首选术式[1]。本文对比分析2003年5月至2005年6月我院应用颅骨钻孔引流术治疗CSDH 98例(甲组)及2006年1月至2008年7月应用改进颅骨钻孔引流术治疗CSDH 86例(乙组)的手术方法和术后并发症，就张力性气颅发生的原因进行分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 甲组98例患者，男63例，女35例，年龄45~83岁，平均(62.7±7.0)岁。合并糖尿病者10例，高血压35例。乙组86例患者，男52例，女34例，年龄43~87岁，平均(60.0±5.9)岁。合并糖尿病者15例，高血压40例。全部病例均经头颅CT检查确诊，血肿量甲组60~100 ml，平均(75.8±4.7)ml。乙组50~110 ml，平均(80.6±5.4)ml。两组间无差异(P>0.05)。
1.2 改进后颅骨钻孔引流术手术方法 慢性硬膜下血肿均在局麻下行病变侧颅骨钻单孔引流，单侧病变行单侧引流，双侧病变行双侧引流[1]。颅骨钻孔时患者健侧卧位，将骨孔置于最高点，于血肿最厚处钻骨孔[2]。硬膜电凝后十字切开，并再次电凝硬
膜边缘使之回缩，硬膜切口可完全敞开。此时多数即可看到血肿包膜(乙组有50例可明确看到血肿包膜)，电凝血肿被膜后挑开，将血肿缓慢放出。同时将12 F导尿管(导尿管前端预先剪2~3个侧孔)轻柔地置入血肿腔，用生理盐水缓慢反复冲洗，直至冲洗液清亮[3]。最后用生理盐水充满血肿腔，暂时夹闭引流管，骨孔处填入明胶海绵，缝合切口。引流管接引流袋闭式引流。术后将引流袋放置与患者头部平行或稍低水平。引流液过多说明有脑脊液流出，需将引流袋置于180 mm H2O水平。72 h后复查头颅CT，拔管。
2 结果
甲组患者术后发生张力性气颅5例。患者均为男性，平均年龄65.6岁，其中1例合并有糖尿病，1例合并有高血压，1例合并有高血压和糖尿病。临床表现：进行性头痛、烦躁、意识恶化，偏瘫，出现病理征[4，5]。引流液红色，量少，可有气泡。4例患者在2 h内头颅CT确诊。1例患者4 h后发现病情变化，已出现脑疝表现，CT表现为典型的富士山征[1]，气体多积聚在血肿侧额顶部，且伴有该侧硬膜下新鲜出血。张力性气颅确诊后立即在同侧额部锥颅放出积气，并置入引流管。4例患者在24 h内好转。1例发生脑疝患者持续昏迷1个月，家属放弃治疗。乙组患者术后未出现张力性气颅。两组间差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
CSDH钻孔引流后残留颅内积气常见[6，7]，是因为血肿引出后空气进入血肿腔。正常情况下冲洗血肿腔过程中生理盐水可以将大部分空气置换出来，所以积气量远小于血肿体积，积气也不应超出血肿腔范围。张力性气颅时，气体体积可超过血肿体积，积气超出血肿腔范围，而且往往合并有血肿腔新鲜出血。对比两组手术方法，分析原因：(1)硬膜开口过小，引流管插入后冲洗过程中空气和冲洗液由钻孔处排出不畅。反复冲洗使血肿腔内压力逐渐增大，血肿包膜破裂、再出血，气体由血肿包膜破口溢出，进入硬膜下腔，破裂的包膜形成单向活瓣，使气体只能进入硬膜下腔，不能由钻孔排出，导致张力性气颅。(2)引流管插入过深，或插入过程中以及冲洗时压力过大，均可能导致血肿包膜破裂。此时，在反复冲洗过程若不注意排除空气则很容易将空气由包膜破口冲入硬膜下腔，由于血肿包膜的单向活瓣作用，空气积聚、增多，形成张力性气颅。(3)张力性气颅发生时往往伴有硬膜下再出血。这使得硬膜下腔可代偿的空间更加减少，张力性气颅的发生加快。
因此，为了避免张力性气颅的发生应该：(1)血肿引流时尽可能将钻孔处置于最高点。术毕将血肿腔内注满生理盐水，排出残存气体。(2)硬膜开口要充分。可以电凝切开的硬膜缘使之回缩，敞开硬膜开口。注意血肿包膜也要电凝、切开。插入引流管后要有足够间隙让空气和冲洗液从开口处排出。(3)冲洗时压力适度，等量置换冲洗，引流管不宜插入过深[1]。冲洗完成后尽可能用明胶海绵填塞骨孔。(4)缝合切口时切记将引流管口放置于高于切口平面并暂时夹闭，以免空气回吸入血肿腔。(5)术后应保持引流管道密闭，防止空气回吸入血肿腔。同时引流装置不要放得太低，以免过度引流。(6)尽量避免硬膜下腔再出血，其主要原因是血肿包膜损伤出血。插入引流管时动作要轻柔。一旦发生张力性气颅，立即在积气最高点(多在额部)锥孔排气，同时放置引流管，以迅速缓解高颅压状态，避免出现严重后果。甲组发生张力性气颅5例，经上述处理后有4例治愈，未出现神经功能损伤，预后良好。有1例患者出现脑疝，植物生存，预后极差。以至引起了医患矛盾。所以，慢性硬膜下血肿钻孔引流术后张力性气颅的预防和及时诊治不可忽视。
【参考文献】
1 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社，2005，443，482.
2 只达石，崔世民，张赛.重型颅脑损伤救治规范.北京:人民卫生出版社，2001，29-30.
3 Mori K，Maeda M.Surgical treatment of chronic subdural hematoma in 500 cosecutive case:clinical characteristics，surgical outcome，complications，and recurrence rate.Neurol Med Chir，2001，41(8):371-381.
4 Prabhakar H，Bithal PK，Garg A.Tension pneumocephalus after craniotomy in supine position.J Neurosurg Anesthesiol，2003，15(3):278-281.
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7 曾旗，杨冬武，田登攀.慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术后张力性气颅的预防.医学临床研究，2003，20(2):137.
