大脑浅静脉吻合静脉的显微解剖及临床应用

作者：孙虎

作者单位：青岛大学医学院，山东 青岛 266021

   【摘要】  目的 探讨大脑浅静脉吻合静脉的显微解剖及其临床应用。方法 15具（30侧）经血管内灌注染料的成人尸头经开颅取出整个大脑，在手术显微镜下观察测量大脑浅静脉吻合静脉形态。结果 Trolard静脉和Labbe静脉是大脑浅静脉的主要吻合静脉，它们都与大脑中浅静脉相联系。但并不是所有的大脑半球吻合静脉都发达。Trolard静脉左侧半球缺如4例，右侧半球缺如9例。Labbe静脉左侧半球缺如4例，右侧半球缺如3例。结论 在神经外科手术中，熟练掌握吻合静脉的显微解剖对判断术中静脉损伤所引起的术后并发症非常重要，静脉能保留的应尽可能保留。

【关键词】  大脑浅静脉 吻合静脉 解剖学 局部 显微镜检查 临床应用

    MICROANATOMY OF THE ANASTOMOTIC VEINS OF SUPERFICIAL CEREBRAL VEINS AND ITS CLINICAL APPLICATION SUN HU,  SHAN TAO,  FENG YUGONG(Department of Neurosurgery, The Affitiated Hospital of Qingdao University  Medical College,  Qingdao  266021, China) ［ABSTRACT］ObjectiveTo study the microanatomy of the anastomotic veins of superficial cerebral veins and discuss its clinical application.MethodsThe anastomotic veins of superficial cerebral veins of 15 adult cadaver heads were measured under an operating microscope after perfusion of vessels with dye. ResultsTrolard vein and Labbe vein were the main anastomotic veins of superficial cerebral veins, which contacted with superficial middle cerebral vein. Not all anastomotic veins were found in all cerebral hemispheres, e.g. absense of Trolard vein in four in left hemispheres and nine in right hemispheres, and absense of Labbe vein in four in left hemispheres and three in right hemispheres. ConclusionFull knowledge of microanatomy on the anastomotic veins during neurosurgical operation is crucial in the judgement of whether postoperative complications will be caused by the damage of the veins.

    ［KEY WORDS］superficial cerebral vein； anastomotic veins; anatomy, regional; microscopy； clinical application

    一般认为，大脑浅静脉，即大脑上、中、下静脉之间有广泛的吻合，相邻脑皮质区域细小分支之间有支间吻合，而联系静脉干之间的吻合是干间吻合。Trolard静脉又称为上吻合静脉，它走行于额顶叶皮质表面，是上矢状窦和大脑中浅静脉间最大的吻合静脉。Labbe静脉又称为下吻合静脉，是大脑中浅静脉和横窦、乙状窦间最大吻合静脉。OKA等［1］观察到，通常脑血液循环的静脉回流主要发生在出现表浅皮质静脉端端吻合的侧支循环，这种端端吻合除Trolard静脉和Labbe静脉外在生理情况下是极其微弱的。在以往的显微手术中，对术中动脉保护尤为重视，但容易忽略了静脉的损伤，而其损伤引起的难治静脉性水肿，会造成严重的并发症。通过对大脑浅静脉吻合静脉研究，能引起神经外科医生在手术中对它的重视，从而减少因大脑浅静脉损伤引起的术后并发症。

    1  材料和方法

    1.1  材料

    15具（30侧）不分性别的经甲醛溶液固定的成人尸头，均取自青岛大学医学院解剖学教研室，先经颈内动脉或椎动脉用红色乳胶进行动脉灌注，再经颈内静脉或矢状窦用蓝色乳胶进行静脉灌注。

    1.2  方法

应用神经外科常规开颅器械，对每具标本左右两侧行开颅术，剪开硬膜，显露大脑外侧面。在显微镜下分离观察大脑外侧面吻合静脉，然后完整取出大脑进行照相、绘图。显微镜下观察Labbe静脉的形态和回流位置，Trolard静脉的形态、走行，以及大脑中浅静脉的形态。用游标卡尺对相关静脉进行测量。

    2  结    果

    2.1  Trolard静脉的显微解剖30侧大脑半球共发现Trolard静脉34条，左侧 18条，右侧16条，左右两侧条数差异无统计学意义（P>0.05）。有28条（83.3％）Trolard静脉位于中央前静脉、中央静脉或中央后静脉所在的位置。最靠前的Trolard静脉位于额叶前部静脉所对应的位置，连于上矢状窦的前部和大脑中浅静脉的前部，共发现6条（16.7％）。Trolard静脉可分为单支型6例(35.3%)；双支型7例(41.2%)；三支型4例(23.5%)。管径为左侧为0.46～2.34 mm,平均(1.60±0.50) mm；右侧为0.50～2.80 mm,平均（1.55±0.60）mm，左右两侧管径差异无统计学意义（P>0.05）。左侧半球Trolard静脉缺如4例，右侧半球缺如9例，两侧Trolard静脉缺如率差异无统计学意义（P>0.05）。

    2.2  Labbe静脉的显微解剖

    30侧大脑半球共发现Labbe静脉31条，左侧15条，右侧16条，左右两侧条数差异无统计学意义（P>0.05）。Labbe静脉通常起自大脑外侧裂的中部，多数向后下行走汇入横窦的前部，也有汇入小脑幕窦（1例）或乙状窦（1例）者。汇入横窦位置在乙状窦膝后方距乙状窦膝的距离为（2.83±1.38）cm（0.72～5.70cm）。汇入小脑幕窦或乙状窦的位置在乙状窦膝前方。在Labbe静脉中呈单干型16例（69.6%）；双干型6例（26.1%)；“Y”形2例，“V”形1例）；三干型1例（4.3%）。其管径左侧0.58～2.90 mm，平均（1.48±0.55）mm；右侧0.70～2.52 mm，平均（1.42±0.64）mm，左右两侧管径差异无统计学意义（P>0.05）。Labbe静脉左侧半球缺如4例，右侧半球缺如3例，两侧Labbe静脉缺如率差异无统计学意义（P>0.05）。

    2.3  大脑浅静脉吻合静脉与大脑中浅静脉的关系

    大脑中浅静脉是外侧裂比较恒定的引流静脉，通常回流到蝶顶窦或海绵窦。它是上矢状窦和横窦分别通过Trolard静脉、Labbe静脉与颅底窦相联系的通路。因此，大脑外侧面3条最大的引流途径分别为Trolard静脉、Labbe静脉和大脑中浅静脉。根据3条静脉的关系可分为以下3型：Trolard静脉型，指Trolard静脉较其他两条静脉发达，本组共8例（26.7％）；Labbe静脉型，指Labbe静脉较其他两条静脉发达，本组共7例（23.3％）；大脑中浅静脉型，指大脑中浅静脉较其他两条静脉发达，本组共15例（50.0％）。

    3  讨    论

    RHOTON等［2］认为单条静脉损伤很少引起静脉血栓、出血、水肿和神经缺损，这要归因于静脉间的广泛吻合。但在传统神经外科手术和血管内操作中，动脉结构和静脉结构都应该保存［3,4］。由于个体差异以及静脉结构和血流动力学状况的复杂性，很难建立一个统一的标准来决定在什么情况下可以牺牲哪些桥静脉［5］。YASARGIL［6］建议在解剖中尽量保留弱小的血管结构。近年来的研究表明,神经外科手术中切断了引流的桥静脉，可在术后数小时引起脑静脉血栓形成，进而引起脑水肿和脑实质损害。有作者认为桥静脉的切断和牵拉脑组织是导致皮质下出血的主要原因［7,8］。SAKAKI等［9］进一步研究显示，桥静脉损伤并脑皮质受压可引起广泛的皮质静脉血栓形成。本研究显示，大脑浅静脉间的吻合并不是都很发达，本组标本中Labbe静脉缺如5例，Trolard静脉缺如11例，吻合静脉均缺如2例。如果这样的病例进行手术，离断了大脑浅静脉可能会引起术后并发症。

  3.1  Trolard静脉与经纵裂手术入路的关系

    Trolard静脉大多是中央前静脉、中央静脉或中央后静脉与大脑中浅静脉的吻合。额下入路、经胼胝体前入路和Popos入路为临床上常用的经纵裂手术入路，其分别涉及额区、中央区和枕区桥静脉的保护。额下入路中为了获得充足的暴露，势必需要将额极尽可能地向上向外抬起，而额叶的桥静脉在此过程中成为重要的障碍。本研究只发现了6条位于额叶的Trolard静脉（存在于5个大脑半球中），在额叶的桥静脉损伤时它们可以代偿一部分回流，但是，额叶桥静脉通常有1～3支，Trolard静脉代偿作用有限。在其他没有Trolard静脉的额叶桥静脉损伤，发生术后并发症的可能性很大。经胼胝体前入路为切除三脑室占位最常用的手术入路，手术区域与中央前静脉、中央静脉及中央后静脉等功能区静脉密切相关。虽然Trolard静脉大多数（28条）在此区域，但它们通常只与中央区静脉的一支或两支相吻合，术中损伤了功能区静脉，Trolard静脉能否将中央区血液通过大脑中浅静脉代偿，以及代偿所需要的时间都是不确定的。Popos入路为四叠体区最常用的手术入路。虽然本文在枕叶未发现有Trolard静脉，但是由于枕极的静脉大部分汇入横窦和Galen静脉，故在上矢状窦窦汇侧有一段无桥静脉汇入，所以手术相对不易引起大脑浅静脉损伤。实验证明，充分游离额区静脉和中央区静脉的蛛网膜下隙段和贴段，可以将纵裂分开的宽度增加5～ 10 mm，而不增加桥静脉的张力，这样就减少了对桥静脉的牵拉损伤。

    3.2  Labbe静脉与颞枕手术入路的关系

    张力伟等［10］把Labbe静脉分为单干型、双干型、烛台型、静脉窦或多干型。并认为当Labbe静脉进入到横窦外侧壁、与横窦呈直角、单干型或烛台型较易损伤。RHOTON［2］认为，大脑优势半球的Labbe静脉闭塞可能会引起对侧轻偏瘫（面部和上肢比下肢要重）和失语。解剖发现Labbe静脉发达的7例，若损伤大脑中浅静脉则较难短期内代偿其引流。在其他标本中，Labbe静脉虽不发达，但是相对的颞叶其他引流静脉较发达，它们通常也回流到横窦，抬起颞叶时易损伤，引起术后颞叶水肿。我们观察到,Labbe静脉通常起自大脑外侧裂的中部，向后下行走汇入横窦的前部，在汇入横窦之前蛛网膜下隙段的长度较长，充分游离该段Labbe静脉能增加颞叶的抬起高度，减少静脉损伤。

    3.3  大脑中浅静脉与经侧裂手术入路关系

    蔡恩源等［11］认为，对边缘系统的胶质瘤,广泛性切除肿瘤而不损伤重要功能结构是可行的,采用显微外科技术是成功的关键。这就关系到大脑中浅静脉的显微解剖。BRUCE等［12］研究了100例大脑中动脉瘤术后的病人，出现大脑中浅静脉变化者31例，其中明显变化者11例。不管损伤静脉是出于无奈，还是操作失误，大脑中浅静脉损伤是很难避免的。本组标本中Labbe静脉缺如5例，Trolard静脉缺如11例，吻合静脉均缺如2例，如果这样的病例进行手术，就要特别注意保护大脑中浅静脉，以免引起术后静脉性脑损伤。KENKAZUMATA［13］认为，在外侧裂远端大脑中浅静脉之间分离侧裂是安全的，因为软脑膜比蛛网膜更脆弱。解剖发现双干型和三干型大脑中浅静脉各干之间没有吻合静脉，各干通常在注入颅底窦时合为一干。虽然在各干之间分离静脉打开外侧裂不会有静脉约束视野，但是因为共同注入点的存在限制了额叶颞叶向两侧分离暴露鞍区手术间隙。在大脑中动脉M2分叉部动脉瘤手术中，可以先在外侧裂近端暴露好颈内动脉M1段，然后在大脑中浅静脉两干之间分开外侧裂暴露动脉瘤。

    在与大脑外侧面相关手术中，熟练掌握吻合静脉的显微解剖对判断术中静脉损伤所引起的术后并发症非常重要，对术野中遇到的静脉要尽可能保留。

【参考文献】  ［1］OKA K, RHOTON A L, BARRY M， et al. Microsurgical anatomy of the surperficial veins of cerebrum ［J］. Neurosurgery, 1985,17:711744.

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