穿刺灌注尿激酶治疗基底节区老年性高血压性脑出血45例

　　作者：杨朔，许秋常，文上康 作者单位：广东省吴川市人民医院神经外科, 广东吴川 524023

　　【摘要】目的 探讨基底节区老年性高血压性脑出血的治疗方法及疗效。方法 89例GCS≥8分基底节区老年性高血压性脑出血患者，随机分成两组，对照组44例、治疗组45例，对照组钻孔穿刺后应用尿激酶加生理盐水灌注引流治疗;治疗组钻孔穿刺后应用尿激酶加自体血清灌注引流治疗。结果 治疗组患者的颅内血肿的清除速度及GCS评分改善程度均明显优于对照组(P<0.01)。结论 钻孔后尿激酶加自体血清灌注引流能更快地清除血肿，创伤较小，改善预后。

　　【关键词】 脑出血 尿激酶 治疗

　　高血压脑出血是神经内外科多发病,无论是内科保守治疗还是外科手术治疗,病死率和致残率都居高不下,一直是临床治疗的难题。对血肿较大者，保守治疗吸收缓慢，需3～5周，而常规的开颅手术则损伤较大，并发症多，因而有必要探讨损伤较小、血肿清除迅速而彻底的治疗方法。我们对近5年来本院收治的89例GCS≥8分基底节区老年高血压性脑出血患者，尝试采用钻孔后行尿激酶加自体血清灌注引流治疗，效果良好，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例选择

　　1.1.1 纳入及排除标准

　　入选：2003年7月至2008年7月入院，年龄≥60岁，GCS≥8分，血肿部位限于基底节区，有高血压病史，血压≥140/85 mmHg的患者。除外：血肿破入脑室、凝血机能障碍、脑血管畸形出血、脑动脉瘤破裂出血患者;糖尿病，肝、肾、心等重要器官功能衰竭患者。

　　1.1.2 临床资料

　　符合入选条件患者共89例，男54例，女35例， 年龄60～85岁。病后至来院时间1～72h。均有高血压病史，入院时血压为140～210/85～130 mmHg。头痛45例，恶心或伴呕吐37例，入院GCS 8～12分38例、GCS13～15分51例，所有患者对侧锥体束征阳性。

　　1.1.3 影像学检查

　　血肿部位：外囊46例，内囊43例，均有中线结构移位，移位范围3～8mm，血肿量26～48mL(多田公式计算)。

　　1.2 方法

　　1.2.1 分组

　　所有病例按入院顺序排序，采用随机数字表法，随机分为对照组、治疗组。对照组44例，其中男28例，女16例，血肿位于内囊25例、外囊19例;治疗组45例，其中男26例，女19例，血肿位于内囊26例、外囊19例。两组患者间其他临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具在可比性，见表1。表1 两组患者的临床资料 (略)

　　1.2.2 治疗方法

　　于病后24～72h，两组各根据CT定位，以血肿最厚处为中心穿刺靶点，避开重要血管和功能区，常规消毒，静脉全麻+局麻下钻孔，向血肿内置入带侧孔的12号硅胶引流管，然后以注射器抽吸一定量的血肿(3～5mL)，以利于即时减压并为注入尿激酶溶液争取空间。然后向对照组患者血肿内注入尿激酶(2万U)+生理盐水(2mL)溶液，治疗组患者血肿内注入尿激酶(2万U)+自体血清(2mL)混合液，夹闭引流管，保留0.5 h后开放引流，每8h 1次。两组患者于引流后第3、5天分别复查头CT，计算血肿残余量，血肿基本清除后拔除引流管。其他综合治疗措施两组相同。自体血清采集方法：采用真空采血试管抽取自身血20mL后置于小型离心机以3000r/min的转速离心5min，即能析出血清10～12mL，用注射器抽出上层血清置于试管内冷藏备用，每次用2mL，每天采集自体血1次，分3次使用。

　　1.2.3 疗效评定

　　算引流后第3天和第5天两组复查头CT所显示的残余血肿量，观察引流第7、14天两组患者GCS评分，比较两组患者的结果差异有否统计学意义。

　　1.2.4 统计学处理

　　肿量及GCS评分进行两组间均数比较，采用t检验。全部数据应用SPSS11.5软件程序进行统计分析，检验水准α=0.05。

　　2 结果

　　两组患者治疗不同时期的血肿量及GCS评分见表2。可见两组治疗第3天的残余血肿量及14天GCS评分均具有统计学差异(P<0.05)。治疗过程中对照组有3例、治疗组有2例出现血肿增大，改行手术开颅清除血肿，因例数少，未作统计学处理。表2 两组患者治疗不同时期血肿量、GCS评分比较(略)

　　3 讨论

　　3.1 手术时机与依据

　　本组均在发病24h 以后行血肿穿刺灌注尿激酶或尿激酶加自体血清治疗，手术时机于发病后24h适宜，依据如下：(1)老年性高血压脑出血患者多存在脑萎缩,颅内代偿空间大,出血相对较大而头痛、意识障碍及中线移位等颅内高压表现相对不明显[12],除非出血过急过多致患者昏迷、脑疝而必需急诊开颅清除血肿、去骨瓣减压外，对病情相对稳定，GCS评分≥8分患者,可待出血稳定后行血肿穿刺灌注尿激酶引流治疗。(2)继续出血为高血压性脑出血的危险表现,国内外的报道均提示再出血主要发生在起病后 24h内,尤以6h更易发生，血肿扩大原因为原已破裂的血管持续出血或再次出血,此外尚与凝血功能障碍、收缩压增高等因素有关[35]。为避开再出血的高峰期，只要病情允许，病后24h行血肿穿刺治疗较为适宜。

　　3.2 疗效及注意事项

　　我们遵循微创伤手术原则，钻孔后灌注尿激酶+自体血清引流治疗GCS≥8分老年性高血压性脑出血取得良好效果。治疗组显示治疗第3天残余血肿量比对照组明显减少(P<0.01)，有效减少了压迫;GCS评分于第14天亦明显好转，与对照组比较差异有统计学意义(P<0.01)。可见治疗组的方法较对照组能更早清除血肿，减少脑受压时间及继发性脑损害。原因可能为自体血清有效增加了纤溶酶原的浓度，促进纤溶酶的产生，从而加速血块的溶解[67]。对照组有3例、治疗组有2例治疗中出现血肿增大，改行手术开颅清除血肿。出血原因可能为：血块溶解过快，渗血血管表面已经凝固的纤维血块较早被溶解而重新出血;血肿出血本身尚未完全停止，尿激酶增加了出血的机会。在注射前我们强调先抽出3～5mL血块，注射速度要慢，这样可以因注射的额外容量增加及速度过快而造成颅内压的骤然升高。治疗过程中对意识、血肿引流情况的密切监测及头CT的动态复查对及时发现再出血至关重要。

　　综上所述，GCS≥8分的老年性高血压性脑出血的治疗，根据情况可选用损伤较小的钻孔引灌注尿激酶加自体血清治疗,该方法能加速血肿的溶解及清除，疗效明显优于单纯应用尿激酶，值得推广和应用。

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