第三脑室穿刺液化引流术治疗危重型自发性脑室出血

　　作者：万金中 蔡岳 作者单位：315700 浙江省象山县第一人民医院神经外科

　　【摘要】 目的 研究应用第三脑室穿刺液化引流术治疗危重型自发性肿室出血的方法与疗效观察。 方法 依据脑室内积血的量及其形态、形状、病情、原发病，应用第三脑室穿刺液化引流术和/或辅以侧脑室液化引流术、脑脊液/生理盐水差额置换术，清除出血，抢救患者生命，改善预后。结果 治疗53例，出院44例(基本痊愈13例，显著进步18例，进步9例，无变化4例)，术后3个月内死亡12例(病死率22.6%)：门诊或家庭随访35例(6个月～7年)，按日常生活活动(ADL)量表Barthel指数记分：ADLI 15例(42.9%)，ADLⅡ10例(28.6%)，ADLⅢ6例(17.1%), ADL IV 3例(8.6%), AD LV 1例(2.9%)。 结论 应用第三脑室穿刺液化引流术治疗危重型自发性脑室出血能最大限度地清除脑室出血，真正地实现微创，避免或减轻了并发症，有效改善预后，具有较大的优越性。

　　【关键词】 脑出血 脑室出血 第三脑室穿刺术 液化引流术

　　【Abstract】 Objective To explore the method and the effectiveness of treating critical autonomyventricular hemorrhage by ventricular drainage at third ventricle . Methods According to theamount of ventricular haematocele and its configuration, shape, symptom and the primary affection,clearing the hemorrhage by liquefied drainage centesis at diacele, with the assistant of liquefieddrainage.centesis at lateral ventricle and balancing between cerebrospinal fluid and physiological saline. Results The cerebral hemorrhage were cleared in 53 case of this group: 44 discharged(13 cases cured, 18 cases apparent improved, 9 cases improved, 4 cases no change)，12 cases died in 3 months, death rate was 22.6%; 35 cases had clinical or home follow-up for 6 months to 7 years.They were evaluated with Barthel index score: ADLI15cases(42.9%); ADLⅡ10cases(28.6%); ADLⅢ6cases(17.1%)：ADLIV3cases(8.6%); ADLVlcase(2.9%). Conclusion Treating critical autonomy ventricular hemorrhage by ventricular drainage at third ventricle could clear the bleeding minimal invasively with less complications and improved prognosis.

　　【Key words】 cerebral hemorrhage ventricular hemorrhage third ventricle centesis ventricular drainage

　　脑室出血是神经外科的急症，危重型脑室出血病死率高达75%～100%[1，2]。2004年2月至2007年10月，本院应用第三脑室穿刺液化引流术辅以侧脑室液化引流术、腰穿脑脊液置换术治疗危重型脑室出血(均为昏迷患者)53例，取得了较好的疗效。现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组53例，其中男29例，女24例，年龄34～79岁(平均57.2岁，≤40岁7例、41～60岁25例、61～80岁21例)。既往有高血压史41例，病后均有明显的血压升高。 术前53例患者全部昏迷，其中Ⅲ级13例，IV级32例(IVa级19例、IVb13例)，V级8例;格拉斯哥昏迷(GCS)评分[3]：8～9分17例，5～7分22例，3～4分 14例：脑CT提示脑室出血(Graeb评分)[4]：8～10分26例，11～12分27例。继发性脑室出血的原发出血部位：壳核出血17例，丘脑出血20例，尾状核出血11例(头部10例，体部1例)，小脑出血3例，瓶底体出血2例。手术时间：发病至手术时间3 h～3d,其中<6h 19例、7～24h 21例、24 h～3 d 13例。

　　1.2 手术方法

　　第三脑室穿刺液化外引流术：选择非原发病侧前额中线旁开2.5～3 cm与眉弓上8 cm的交点为穿刺点，局部浸润麻醉下进行，锥(钻)透颅骨(直径3～4mm)，刺破硬脑膜后置入特制硅胶引流管于第三脑室。 穿刺方向与穿刺方法：盲端带4个侧孔、长20 cm,直径为9F的硅胶引流管在直径1mm的钝圆形钢针导引下，经颅骨孔指向对侧外耳孔，进入颅内7.0 cm后，拔出针芯，接5 ml注射器，轻回抽，若见陈旧性血，再深入0.5 cm;若为空抽，再将导引钢针插入硅胶管，沿原穿刺方向深入1.0～1.5 cm，拔出针芯，接5 ml注射器，轻回抽，见陈旧性血为止(在CT指导引下进行操作为宜)。 头皮固定引流管，尾端接三通阀连接脑室外引流器(威海村松医用制品有限公司生产)引流;经三通阀注入尿激酶(2～5万U溶于生理盐水2～5 ml)液化，每日2～4次，关闭2～6h后开放引流，引流器放置位置高出患者前额5～10 cm。 侧脑室内液化外引流术：选择原发病侧(出血量多的一侧)侧脑室，选前额中线旁开1.5～2.0cm(或依据术前或术中CT确定)与眉弓上8 cm的交点为穿刺点，置入特制的9F硅胶引流管于患侧侧脑室的额角或体部，用5m1注射器于硅胶管尾端轻抽吸出数毫升血性脑脊液或陈旧出血，头皮固定引流管，尾端接三通管连接脑室外引流器，液化引流术同。 腰穿脑脊液/生理盐水差额置换术[5]在脑室引流的前提下，若患者头痛不能耐受、脑膜刺激征明显或CT显示蛛网膜下腔积血较多，予以该项治疗。放出脑脊液 10 ml,注入生理盐水7 ml,反复进行，一次腰穿置换出脑脊液 30～50 ml。对32例伴有明显占位效应的壳核、尾状核体、丘脑及小脑部位的血肿同时行微创清除术[5，6]。

　　1.3 脑室出血清除的标准

　　复查CT，脑室内无积血，脑脊液循环通畅，脑室引流液、腰穿脑脊液基本变清。行CT检查，动态观察脑室内积血的变化，出血清除，脑脊液循环通畅，夹闭管24 h无明显的颅内高压，可拔管。

　　2 结果

　　脑室出血基本清除时间：3～6 d，脑室引流器放置3～7 d。术前、术中、术后无输血病例。无手术操作所致的脑实质、脑室出血。治疗效果及预后标准依据参考文献[7]。 出院44例(基本痊愈13例，显著进步18例，进步9例，无变化4例)，术后3个月内死亡12例(其中自动出院7例中3个月内死亡3例)，病死率22.64%。门诊或家庭随访35例，随访时间6个月～7年，按日常生活活动(ADL )量表Barthel指数(BI)记分：ADLⅠ 15例(42.86%)，ADLⅡ10例(28.57%)，ADLⅢ6例(17.14%), ADL Ⅳ 3例(8.57%), ADL Ⅴ 1例(2.86%)。

　　3 讨论

　　第三脑室是脑室系统的重要组成部分，上接侧脑室，下联第四脑室，对维持脑脊液的畅通具有重要意义。第三脑室为一宽约4mm的狭长间隙，通过导水管与第四脑室相连。脑出血一旦破入脑室系统，极易造成第三脑室积血扩张，并危及第四脑室，造成急性梗阻性脑积水、脑病、继发性蛛网膜下腔出血、迟发性脑血管痉挛、脑缺血，导致病情加重，危及生命。及时清除脑室内、蛛网膜下腔的积血，至关重要。在清除出血的过程中应以对脑组织所造成的创伤最小为前提。就疗效而言，有时手术方式、手术入路及手术技巧起着决定性作用。

　　传统单纯侧脑室额角外引流术，对己凝固的出血起不到引流作用，对脑室积血铸型的治疗无益。患侧侧脑室内液化外引流术，行患侧引流并行液化术将凝固的血液液化，能引流积血。脑室内分次注入尿激酶(每次2～5万U)是安全的，因原发病灶在脑实质内，加之脑脊液的不断分泌能将液化的积血经引流出去。

　　尽早清除第三、四脑室的积血是决定疗效和预后的关键所在。因为第三、四脑室积血直接阻碍了脑脊液循环，尤其是第三、四脑室积血铸型扩张直接压迫丘脑下部及脑干，导致其供血的深穿支血管继发性损害，造成脑干缺血性坏死。Shapiro等[8]尸检证实脑桥存在髓质软化，多处微小梗死灶无论单侧、双侧侧脑室引流术，都不能直接清除第三、四脑室的积血，从而不能迅速解除丘脑下部及脑干的受压。第三脑室内液化外引流术能尽快解除第三脑室的积血，对第三、四脑室积血扩张铸型的患者尽早恢复脑脊液循环具有重要意义。脑脊液/生理盐水差额置换术，能清除脑表面、脑底部的积血，对缓解症状、预防脑血管痉挛及日后可能出现的交通性脑积水有重要的意义。

　　特制脑室引流管为盲端带4个侧孔、直径3～5mm、长20cm的优质硅胶材料制成，特制的脑室外引流器能调节脑室内的压力并能阻止脑脊液的回流，对预防颅内积气(气脑)和脑系感染具有重要意义，沿穿刺点、穿刺方向能将引流管分别置于侧脑室的额角、体部及第三脑室。

　　对脑室内的血肿进行液化是进行脑室引流的前提，尤其对于脑室内积血铸型。尿激酶是一种外源性非特异性纤溶酶原激活剂，半衰期短，用于液化脑室内血凝块安全、有效，脑室内注入较大剂量的尿激酶，可迅速解除血肿对周围脑组织的压迫，改善脑脊液循环及脑室周围的微循环[9]。

　　本组出院患者的随访结果显示，正常及生活基本自理(ADL1+ADL2)达71.5%,恢复良好(ADL1+ADL2+ADL3)达88.6%。治疗的目的不仅是为了挽救患者生命，还应考虑缩短住院时间和病程，提高患者的生活质量。以上三种微创手术方式联合应用于危重型脑室出血的患者，创伤性小，清除脑室内、蛛网膜下腔的积血及时、彻底，能降低病死率，提高疗效，改善患者的预后。

　　【参考文献】

　　1 衣晓峰.哈医大创新脑室出血治疗方法.中国医药报，2006，20(31)：6.

　　2 黄玉莹.第三脑室穿刺引流术治疗重型脑室出血44例 .山东医药，2007，17(2)：103.

　　3 赵雅度.高血压脑出血患者意识状况分级标准.见：王忠诚主编.脑血管病及其外科治疗.北京：北京出版社，1994. 63～69.

　　4 Craed DA, Robertson WD, Lapointe JS，et al. Computed tomographic diagnosis of intraventricular hemorrhage. Radiology， 1982,143(1):91～96.

　　5 刘振川，徐立明，赵仕欣等.微创介入颅内积血(血肿)清除技术在神经内科的应用研究.中国临床神经科学，2000, 8(2):137～138.

　　6 刘振川，王大明，翟乐乐，等.高血压性壳核出血的微创治疗临床研究.中国脑血管病杂志，2004，1(11)：500～503.

　　7 中华神经科学会，中华神经外科学会.全国第四届脑血管病学术会议：脑卒中临床疗效评定标准.中华神经科杂志，1996, 29(6): 387～390.

　　8 Shapiro SA,Camplell RL, Seully THemorrhagic dilation of the fourth ventricle: an ominous predictor.J Neurosurg, 1994，80: 805～811.

　　9 万金中，蔡岳.超早期溶栓治疗自发性脑室内积血.浙江临床医学，2005，7(6) ：585～586 .