急性难治性硬膜下积液应用持续腰大池引流的疗效观察

　　作者：高飞 赵新亮 田宏成 作者单位：天津市永久医院神经外科 天津 300450

　　【关键词】 硬膜下积液;持续腰大池引流

　　持续腰大池外引流脑脊液作为一项较为成熟的临床技术，对重度颅脑损伤、蛛网膜下腔出血、高血压脑出血破入脑室、颅内感染、皮下积液、脑膨出、术后脑脊液切口漏和持续脑脊液耳鼻漏等[13]，已得到广泛应用及大量报道。但在急性难治性硬膜下积液治疗中的应用，报道不多。笔者将此法应用于难治性硬膜下积液患者4例，取得较好疗效，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 4例均为男性，年龄5～54岁，平均32.25岁。均为外伤性硬膜下积液患者，其中2例为急性，2例为亚急性(1例为脑干损伤，另1例为额颞部对冲伤术后合并) 。术前均行硬膜下积液腔外引流48～72 h，其中2例还曾行积液腔侧颞池沟通术，2例多次积液腔外引流。拔出外引流后均复发，患者表现出不同程度的颅高压症状。因继续硬膜下积液腔外引流有颅内感染危险，腹腔分流脑脊液性状尚不允许，故选择行持续腰大池外引流。

　　图1 额颞部对冲伤术后亚急性硬膜下积液图2 硬膜下积液腔外引流2d后图3 拔管后数小时即复发及中线改变等图4 经持续腰大池引流后治愈

　　1.2 治疗方法 侧卧位，消毒及局麻后，L34或L45间隙一次性硬膜外麻醉穿刺针或中心静脉穿刺针直接穿刺，成功后有脑脊液流出，从穿刺针芯内置入导引钢丝10～12 cm，退出硬膜外麻醉穿刺针或中心静脉穿刺针，顺着导引钢丝放入扩张管扩大隧道后退出，再顺着导引钢丝置入深静脉导管10～12 cm，退出导引钢丝，将深静脉导管保留于蛛网膜下腔并固定好，外接一次性脑室引流袋。限制每日引流量200～400 ml，引流开始尤其注意控制流速和流量，证实脑室与脊髓蛛网膜下腔相通后可加大引流量。一般引流7～10 d后闭管24～48 h，复查CT，如无复发或积液量较前减少且稳定，拔管。

　　2 结果

　　4例患者均取得较好疗效，临床症状均得到不同程度改善。其中2例拔除腰大池外引流后，积液腔基本消失。另2例硬膜下积液腔变小，其中1例硬膜下积液腔位置稍有改变。1个月后随访，硬膜下积液最终均消失。无感染、死亡等情况发生。但均有穿刺处局部脑脊液漏，经皮肤缝合后消失。见图1～图4。

　　3 讨论

　　外伤性硬膜下积液(traumatic subdural hygroma, TSH)最早由Mayo报告,多发生在伤后几小时至1周，多由外伤引起侧裂或视交叉区蛛网膜撕裂，脑脊液经裂孔流至硬脑膜下与蛛网膜之间的硬脑膜下间隙聚集所致[4],发生率为颅脑损伤的1.16%，占外伤性颅内血肿的10%左右。发病机制：(1)“活瓣”学说：由于蛛网膜破孔恰似一个单向活瓣，脑脊液可以随着病人的躁动、摒气、咳嗽等用力动作而不断流出，却不能返回蛛网膜下腔，终致硬脑膜下形成水瘤样积液，从而引起局部脑受压和进行性颅内压增高的后果。(2)渗透学说：颅脑损伤后，破坏了血脑屏障，毛细血管通透性增强，血浆成分大量渗出，其蛋白含量增高，渗透压高，将周围脑组织及蛛网膜下腔水分渗入积液内，积液不断增大而形成。(3)压力学说：颅脑损伤时因外伤瞬间产生的颅内各腔的压力平衡失调，导致蛛网膜破裂，脑脊液向低压区聚集，形成硬膜下积液。

　　本病的确诊必须依靠特殊检查，如CT或MRI，个别情况可能易与低密度的硬膜下血肿相混淆。不过在MRI图像上积液的信号与脑脊液相近，而血肿信号较强，特别是T2加权像时，血肿均呈高强信号，可资鉴别。

　　硬膜下积液的常规治疗包括保守及手术治疗，对积液少，症状轻，观察积液量不增多，可保守治疗。观察期间，应密切随访。手术治疗常用手段包括：(1)积液腔外引流，于术后48～72 h，在积液腔已明显缩小，脑水肿尚未消退之前，拔除引流管，以免复发。(2)采用骨瓣或骨窗开颅术清除积液，将增厚的囊壁广泛切开，使之与蛛网膜下腔交通。(3)置管将积液囊腔与脑基底部脑池连通。(4)积液腔腹腔分流。(5)必要时可摘除骨瓣，让头皮塌陷，以缩小积液残腔等[5]。

　　大部分硬膜下积液患者经保守或上述手术治疗多能治愈，但部分硬膜下积液患者治疗棘手，应用多种方法仍难奏效，最后靠积液腔腹腔分流最终解决。但由于腹腔分流费用高，对急性及感染病人不适合，对CSF性状要求高及可能出现分流手术并发症等诸多不便，实为最后选择。如反复应用多种手术方法不能解决积液腔问题，将带来患方的诸多怀疑，一旦颅内感染，将更难处理。

　　3.1 持续腰大池外引流治疗硬膜下积液机制 (1)流体力学原理，脑脊液从正中孔及侧孔流出后将流向压力较低的腰大池，蛛网膜下腔压力降低，脑脊液将失去进入硬膜下积液腔的动力。(2)脑脊液引走后的蛛网膜将紧贴在脑皮层上(神经外科医师术中经常可见到)，有利于硬膜下积液腔及“活瓣”现象消失。

　　3.2 该治疗技术的优点 (1)床旁施行，技术简单，创伤小，成功率高。(2)相对安全。头颅CT检查脑基底池可见时，腰大池引流，发生脑疝的危险极小。根据帕斯卡定律，当脑室脑池系统与脊髓蛛网膜下腔尚相通时，腰大池压力与颅内压均衡增高，这种压力均衡的情况下不易形成脑疝[6]。(3)相比腹腔分流，适应范围广。(4)引流管内径较小，流速缓慢且均匀，能使颅内压缓慢均匀下降，不致形成明显压力差。同时也容易进行颅内压监测，通过调整引流管高度及流速，有效控制颅内压。(5)带管时间长，可留置10～15 d。(6)感染率低。(7)对合并血性脑脊液等病人腰大池外引流可减轻临床症状及减少脑积水发生可能。(8)可方便留取脑脊液实验室检查及鞘内治疗。(9)日引流量可以达到400 ml左右，基本可引走每日脑脊液产生量。综上，对于难治性急性硬膜下积液，在治疗棘手时，选用持续腰大池外引流可得到简单、方便、有效的治疗。

　　3.3 并发症 持续腰大池外引流如操作不当，也可出现各种并发症[79]，常见的并发症有：(1)张力性气颅：主要是由于脑脊液引流速度过快、流量过多所致。 (2)颅内感染：由于无菌操作和护理不够，置管时间长造成逆行感染。(3)颅内血肿：由于引流过快过量，造成颅内压过低，使桥血管撕裂所致。(4)引流不通畅：原因是引流管扭曲或折压，位置不当，脑脊液中的蛋白含量高，组织碎片等堵塞引流管。(5)神经根刺激症状：选用深静脉导管后发生减少。(6)穿刺处脑脊液漏：与引流管留置时间长有关。(7)脑疝是最严重的并发症，可致死亡。另外，过快的脑脊液引流会引发脑血管痉挛的危险。故控制流速、缓慢引流非常重要。如能严格掌握适应证，仔细操作，严密监护，细致护理，控制脑脊液的流量和流速等，上述状况多可避免。

　　3.4 禁忌证 (1)已有脑疝表现。(2)病人脑室系统与脊髓蛛网膜下腔不相通。(3)恶性颅压高，有引起脑疝的可能等。

　　4 注意事项

　　(1)掌握好适应证，引流早期，尤其注意调节引流管和引流瓶位置的高低，控制流速和流量，防止过快导致张力性气颅的发生。(2)严格无菌操作，每天更换引流袋。(3)建议使用深静脉引流管或专用引流管，以减少神经根刺激症状，部分引流管外表存在的抗菌涂层有利于减少感染的发生。(4)对脑萎缩严重的高龄病人，本法是否适用，还有待证实。 (5)注意病人体位和引流袋的高度，防止翻身时将引流管折压或拉脱。(6)尽可能缩短引流管留置时间。(7)对引流不畅，应及时给予处理，必要时更换引流管。(8)定期监测脑脊液常规和生化。

　　【参考文献】

　　[1] 沈建康，王健.腰池持续引流的临床应用[J].中华神经外科杂志，1996，12：180181.

　　[2] 李雪梅.腰大池引流术治疗蛛网膜下腔出血临床观察[J].中国实用神经疾病杂志，2008，11(6)：8082.

　　[3] 占双凤.持续腰大池置管引流术在早期颅骨修补术中的应用[J].中国实用神经疾病杂志，2008，11(5)：6364.

　　[4] Murata K. Chronic subdural hematoma may be preceded by persistent traumatic subdural effusion[J]. Neurol Med Chir, 1993, 33：691696.

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　　[6] 卢天喜，陈永群，方机，等.蛛网膜下腔出血致呼吸骤停的治疗[J].中国神经精神疾病杂志，2002，28(4)：283.

　　[7] Samadani U，Huang JH，Baranov D，et al. Intracranial hypotension after intraoperative lumbar cerebrospinal fluid drainage[J].Neurosurgery，2003，52：148152.

　　[8] Acikbas SC，Akyuz M，Kazan S，et al. Complications of closed continuous lumbar drainage of cerebrospinal fluid[J]. Acta Neurochir，2002，144：475480.

　　[9] Roland PS，Marple BF，Meyerhoff WL，et al.Complications of lumbar drainage of cerebrospinal fluid[J].Otolaryngol Head Neck Surg，1992，107：564569.