早期脑室分流及颅骨修补治疗颅脑外伤术后脑积水

　　作者：万青 作者单位：中国人民解放军第九七医院神经外科，江苏徐州221004

　　【摘要】 目的 探讨早期一次性脑室腹腔分流及颅骨修补在颅脑外伤术后脑积水治疗中的作用。方法 回顾性分析45例早期同期行脑室腹腔分流及颅骨修补手术的颅脑外伤病例，对其临床资料、并发症及其预后进行总结。结果 本组手术时间均在伤后3个月内进行，术后并发分流管阻塞2例(4.4%)，颅内感染2例(4.4%);术后意识及神经功能障碍不同程度的改善40例(88.9%);恢复良好24例(53.3%)，中度残疾11例(24.4%)，无手术死亡病例。结论 颅脑损伤术后颅骨缺损、脑积水、脑膨出严重影响患者预后，早期同期行脑室腹腔分流及颅骨修补手术并发症少，可明显改善患者意识及神经功能障碍，改善患者预后，值得推广。

　　【关键词】 颅脑损伤 脑室腹腔分流术 颅骨修补术 脑积水

　　Early ventriculo-peritoneal shunt and cranioplasty for the postoperative

　　hydrocephalus in traumatic brain injury

　　WAN Qing, CUI Yitian, SONG Yang, CAI Tingjiang, JIANG Xiaowei

　　(Department of Neurosurgery， the 97th Hospital of PLA， Xuzhou， Jiangsu 221004， China)

　　Abstract:Objective To evaluate the early one-stage ventriculoperitoneal shunt and cranioplasty for treating traumatic brain injury with hydrocephalus and skull defect.Methods Retrospect study was made on 45 patients who were found to have hydrocephalus after the surgical intervention of the traumatic brain injury complicated by skull defect.Results Early one-stage operation of ventriculo-peritoneal shunt and cranioplasty was performed within 3 months after trauma. The clinical complications of the operation included block of the shunt tube (2 cases, 4.4%)and skull infection (2 cases, 4.4%). 40 patients (88.9%)got improved with consciousness and nerve function, including 24 cases of good recovery and 11 cases of moderate deficit. There was no operative mortality.Conclusion The complications of skull defect， brain swelling and hydrocephalus after traumatic brain injury operation will seriously threat the patient′s prognosis. Early one-stage ventriculo-peritoneal shunt and cranioplasty, causing few complications, can improve patients′consciousness, nerve function and outcome, and hence, is worthy of recommendation.

　　Key words: craniocerebral trauma; cerebral ventriculo-peritoneal shunt; cranioplasty; hydrocephalus

　　重型颅脑外伤患者早期行开颅手术清除血肿及碎裂脑组织并去除骨瓣是缓解颅内压及降低死亡率的重要方法，但术后此类患者脑积水、脑膨出常有发生，严重影响患者的预后[1]。传统的方法是先行脑室腹腔分流手术，待半年后再行颅骨修补手术，这样，患者往往错过了最佳的康复时期。我们总结了2002年5月—2007年5月早期同期进行脑室腹腔分流及颅骨修补的45例颅脑外伤病例，对其临床资料、并发症及预后进行分析，现报道如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 本组45例颅脑外伤患者，其中男30例，女15例，年龄6～57岁，平均34.5岁。交通事故伤34例，重物击伤3例，坠落和跌伤5例，其他原因致伤3例。入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS评分)3～5分13例，6～8分26例，9～12分6例;其中34例患者出现单侧或双侧瞳孔散大。伤后CT示脑挫裂伤合并额颞部硬膜下血肿25例，合并脑内血肿7例，硬膜外血肿6例，弥漫性脑肿胀7例。45例患者均急诊行开颅减压血肿清除手术治疗，单侧减压38例，双侧减压7例;术后单侧减压病例因并发脑梗死、脑肿胀、颅内血肿再次行对侧减压4例。本组有38例是我院急诊手术，在病情稳定后均尽早行腰椎穿刺术置换血性脑脊液，并对减压部位予以绷带加压包扎预防脑膨出，7例在伤后10～28天由外院转入。所有患者均及时行头颅CT复查。

　　1.2 临床表现 本组表现为意识障碍难以恢复、严重神经功能障碍及颅内高压征状等。按GCS评分，3～5分7例，6～8分21例，9～12分13例，13～15分4例。肌强直、肌张力增高29例，局部脑膨出21例，并发硬膜下积液5例，清醒患者也表现明显的认知和语言功能障碍。影像学表现均呈不同程度的脑积水，停用脱水药后骨窗张力逐渐增高，甚至出现脑膨出。CT和MRI检查示脑室系统扩大，尤其是第三脑室近似圆形或椭圆形并且有室管膜下水肿征象，其中24例患者多次CT检查显示有脑室系统进行性扩大趋势，7例表现为侧脑室扩大不明显，仅第三脑室近似圆形扩大和部分室管膜下水肿征象。术前均常规行腰椎穿刺术测量颅内压及排除颅内感染，31例颅内压为10～18 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)，14例颅内压为20～30 cmH2O。

　　1.3 手术方法 本组病例如确诊为外伤性脑积水和颅骨缺损，在患者家属签字同意后均尽早手术;其中8例表现为不典型脑积水，考虑到脑室扩大对患者神经功能恢复和预后有明显影响，也积极进行了手术。手术时间均在伤后3个月内，即32～90天进行，平均为(62.0±15.5)天。手术前1天预防性使用抗生素，术中继续使用抗生素。选择美国进口的脑室腹腔分流管和医用钛合金网颅骨修补材料，根据颅内压选择合适压力的分流管，31例选用中压管，14例选用低压管。均在全麻下一次完成脑室腹腔分流术和颅骨修补术。术中先行脑室腹腔分流术，一般以侧脑室三角区为穿刺点行脑室腹腔分流术，引流出脑脊液，待颅内压下降，使膨出部分的脑组织回缩至与骨窗缘相平，再行钛网颅骨修补术。因伤后时间不长，部分病例尚有炎性粘连，注意小心分离头皮或颞肌与假性硬脑膜。安放钛网时注意不要损伤分流管，悬吊假性硬脑膜，术后于头皮下留置引流管并加压包扎切口。

　　1.4 疗效评定 术后1个月对临床症状及影像学复查结果进行疗效评估，术后3～6个月按格拉斯哥预后评分(GOS评分)方法进行预后判断，分为良好、中度残疾、重度残疾、植物生存(持续昏迷3个月以上)和死亡。

　　2 结 果

　　本组有40例(88.9%)患者术后神经功能障碍有不同程度的改善，表现为肌张力下降，认知功能、语言功能不同程度的好转，无变化5例。术后并发分流管堵塞2例(4.4%)，再次出现颅高压症状，经更换分流管后好转;并发皮下积液1例，经穿刺抽液及加压包扎后痊愈;并发颅内感染2例(4.4%)，经静脉使用头孢曲松及万古霉素和鞘内注射万古霉素感染得以控制。本组所有病例均于术后1～4周复查头颅CT或MRI，原室管膜下水肿均有改善或完全消失，41例有不同程度的脑室缩小，其中24例基本恢复正常大小。GOS评分：良好24例(53.3%)，中度残疾11例(24.4%)，重度残疾或植物生存10例(22.2%);无手术死亡病例。

　　3 讨 论

　　随着颅脑外伤规范化救治和标准外伤大骨瓣减压的推广和合理应用，颅脑外伤特别是重型颅脑外伤的救治成功率不断提高，但因外伤或手术造成的颅骨缺损、脑膨出、脑积水等并发症越来越多[2-3]。

　　有关外伤性脑积水的报道已经很多[3-4]，一般分为梗阻性和交通性两类，通常选择脑室腹腔分流术[5];但也有部分学者对正常压力脑积水手术治疗采取保守态度，特别是脑室不扩张的病例。我们分析本组病例，发现外伤后脑积水多为交通性，从而把脑积水分为高颅内压和正常颅内压脑积水，多数患者为正常颅内压脑积水，认为均需采取分流手术，即使对于整个脑室扩大不明显，仅有第三脑室变形或室管膜下水肿的病例。此类患者往往整个颅内压不高，但中线部位的压力相对是高的，对患者的意识和神经功能恢复非常不利。多数作者认为脑积水是由于脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血加上手术操作引起的蛛网膜粘连和坏死的脑组织堵塞蛛网膜下腔所致，但我们在外伤后早期就注意以上原因的预防，特别是本组病例中在我院救治的21例，术后早期均积极行腰椎穿刺术置换血性脑脊液，仍并发外伤性脑积水。分析可能的原因主要为手术减压后颅骨缺损，尤其是大面积缺损破坏了颅脑正常合理的平衡，使颅腔容积处于可变状态，造成脑组织移位、变形，脑室扩大，脑实质内的水分流向严重紊乱，影响脑脊液的产生、循环及吸收，诱发或加重外伤性脑积水;脑组织膨出使脑压降低，故而正常颅内压脑积水在临床上比较多见。

　　传统观念认为,对于伴有颅骨缺损的外伤后交通性脑积水多先行脑室腹腔分流术，待3～6个月后脑膜脑膨出消失后再行颅骨修补术,如有创伤感染者需待创伤愈合1年后施行，而对仍有颅内压增高或有严重神经功能障碍或精神失常者均列为手术禁忌证[6]。但笔者认为此类患者均存在严重意识或神经功能障碍，早期分流术后很多病例出现局部脑组织塌陷，加重脑移位，从而加重神经功能障碍;且脑外伤病例最佳恢复期为外伤后3个月内，如按传统的治疗方法，往往错过了患者最佳恢复期的治疗，神经功能可能出现不可逆的损害。所以对于初次为无菌手术的闭合性颅脑损伤、手术后无颅内及手术部位感染者，3个月不应成为手术时间的绝对界限，严重的神经功能障碍也不是手术的绝对禁忌证。我们从2002年就探索此类患者更好的手术治疗方法，选择脑室腹腔分流术和颅骨修补术早期同时进行，取得了满意的疗效。一方面增加了手术的协同效应以及减少并发症的发生，术中先行脑室腹腔分流术，使膨出的脑组织回落至骨窗平面，修复颅腔原有形态，有利于恢复正常的颅内压及脑生理功能，避免了分流术后脑组织的移位，也缩短了颅骨缺损的暴露时间，降低了因缺少颅骨保护而发生并发症的危险;另一方面，减少了因手术次数及麻醉次数增多所带来的风险，降低了并发症、后遗症的发生率[7]。

　　为防止脑外伤术后脑积水对意识、神经功能障碍的影响，避免脑膨出骨窗疝的形成，早期行脑室腹腔分流术已形成共识，而对早期行颅骨修补术却有顾虑，主要是担心脑表面的硬脑膜或纤维结缔组织不完整或不够致密，在翻起皮瓣过程中容易破损造成手术后积液感染[8]。但从本组的经验看，积液感染的发生率并没有明显增加。主要原因是：①大部分减压窗位于额颞部，修补材料可置于颞肌外，术中翻起皮瓣时有颞肌保护不易造成脑脊液漏;②根据患者的意识状态、可能的预后及恢复时间选择了恰当的分流管，确保分流后颅内压处于合适的水平，既避免了分流过度出现修补材料下积血，也避免了因分流不足发生颅内压增高可能造成的皮瓣下积液。

　　其他注意事项：①在做去骨瓣减压时，应考虑到患者需早期颅骨成形的可能性，处理硬脑膜时应尽量采用颞肌筋膜减张缝合，或人工硬脑膜扩大修补的方法。本组有11例减压手术时采用人工硬脑膜扩大修补，再次手术分离皮瓣比较容易。②采用钛合金网作为修补材料，无须剥离骨缘下硬脑膜，容易保持硬脑膜完整。③切开头皮及分离皮瓣前局麻药需注射好，沿正常骨缘后方皮下组织开始注射，保证局麻药注射到皮瓣下非常有利于皮瓣的分离。术中硬脑膜一旦破裂，应严密缝合，必要时用生物蛋白胶封闭加固。④术中仔细止血，反复用含抗生素的生理盐水冲洗，术后局部适当加压包扎。⑤术后加强抗感染，考虑到术后颅内感染主要是分流管或钛板以及皮肤定植细菌的感染，我们认为常规使用针对球菌感染的药物可大大降低术后颅内感染的发生率。

　　综上所述，我们认为早期、同期进行脑室腹腔分流术和颅骨修补术对于颅脑外伤后脑积水合并颅骨缺损的患者是一种有效的、切实可行的治疗手段，值得在临床上推广应用。

　　【参考文献】

　　[1] 王喜国，宋保新，金大战，等.去大骨瓣减压术后并发症的临床分析[J].中华创伤杂志,2005,21(6)：463.

　　[2] Dénes Z. Rehabilitation results of persons with severe traumatic brain injury [J]. Orv Hetil，2005，146(47):2403-2406.

　　[3] Aarabi B, Hesdorffer DC, Ahn ES, et al. Outcome following decompressive craniectomy for malignant swelling due to severe head injury [J]. J Neurosurg，2006，104(4)：469-479.

　　[4] Poca MA, Sahuquillo J, Mataró M, et al. Ventricular enlargement after moderate or severe head injury：a frequent and neglected problem [J]. J Neurotrauma,2005, 22(11)：1303-1310.

　　[5] 张曙光，潘天鸿，任光辉.中压管脑室-腹腔分流术治疗去骨瓣术后脑膨出[J].中华神经外科疾病研究杂志,2005,4(3)：276.

　　[6] 段国升,朱 诚.手术学全集·神经外科手术学[M].第2版.北京：人民军医出版社，2004:110.

　　[7] 张世忠，邹志浩，徐如祥.颅脑外伤后同期行脑室-腹腔分流及颅骨修补术的疗效分析[J].中华神经外科杂志,2005,21(8)：494-496.

　　[8] Moreira-Gonzalez A, Jackson IT, Miyawaki T, et al. Clinical outcome in cranioplasty：critical review in long-term follow-up [J]. J Craniofac Surg,2003,14(2)：144-153.