重型颅脑损伤后应激性溃疡出血的预防研究

　　作者：秦怀洲，高国栋，唐红卫，赵振伟，王 ，曲友直，邓剑平

　　摘要：目的 探讨重型颅脑外伤患者应激性溃疡出血的预防。方法 将169例重型颅脑外伤随机分为4组：无药物预防组、抑酸剂预防组、生长抑素预防组、联合预防组。比较各组对出血预防的效果，然后将各组分为出血组和未出血组。利用胃肠张力管检测不同时间pHi值,同时测定不同时段胃液pH值，研究其变化规律及与出血的关系。结果 联合用药对预防重型颅脑外伤应激性溃疡出血效果更加显著(P<0.01)。联合用药处理未显示更强的抑酸效果。发生出血的患者入院时的pHi均值与未发生溃疡出血者无显著差异;入院后第12、24小时、第3、5、7天2组间均有显著差异。结论 监测pHi值对于重型颅脑外伤后应激性溃疡出血的发生具有预警作用,可指导临床治疗。

　　关键词：颅脑损伤;应激性溃疡;胃粘膜;酸硷度

　　Prevention of bleeding from stress ulceration after severe craniocerebral injures

　　QIN Huaizhou,GAO Guodong,TANG Hongwei,et al.

　　(Department of Neurosurgery,Tangdu Hospital,Fourth Military Medical University,Xi'an 710038,China)

　　Abstract：Objective To study the prevention of bleeding from stress ulceration afrer severe craniocerebral injures.Methods One hundred and sixtynine patients with severe craniocerebral injures were divided randomly into 4 groups,and were treated respectively by Omeprazole,Somatostatin,Omeprazole plus Somatostatin and without special drugs.Then,the patients in each group were classified into the bleeding group and the nonbleeding group.Their different time pHis were determined with tonometry.The different time pH of gastric juice were also monitored.Results The bleeding preventing effects by Omeprazole plus Somatostatin was more effective as compared to other groups,meanwhile it did not cause the pH value of gastric juice to decrease further.On admission,the pHi was not significantly different between the nonbleeding group and the bleeding group,but the differences between two groups at 12h,24h，and on 3rd,5th day,the 7th day after admission were significantly marked,pHi in the bleeding group was statistically lower than that of nonbleeding group,meanwhile the pH values of gastric juice were not significantly different between the 2 groups during each therapeutic period.ConclusionpHi was predictive for bleeding from stress ulceration after severe craniocerebral injures.

　　Key words：craniocerebral injury;stress ulceration;intramucosal;pH

　　上消化道应激性溃疡出血是重型颅脑外伤后常见的严重并发症，死亡率高达30%～50%[1]，是神经外科工作中的一项难题。合理及时地应对可能发生的应激性溃疡出血，对提高重型颅脑外伤患者的生存率具有重要意义。

　　临床资料

　　1 一般资料

　　本组169例，其中男性105例，女性64例;男性平均年龄(39.16±5.38)岁;女性平均年龄(38.49±7.12) 岁。均符合如下诊断标准：(1)格拉斯哥评分(GCS)≤8分，平均为(5.4±1.4)分;(2)临床证实有急性颅脑外伤的各种表现;(3)无其他严重的合并外伤;(4)既往无消化性溃疡病史。伤后7天内死亡的21例，剔除实验，剩余148例全部存活7天以上。致伤原因：交通伤97例，坠落伤41例，钝器伤31例。临床诊断：颅骨及颅底骨折、硬膜外血肿27例;脑挫裂伤、硬膜外血肿16例;脑挫裂伤、硬膜下血肿106例;脑挫裂伤、颅内血肿13例;弥漫性轴索损伤7例。

　　2 治疗方法

　　169例随机分为4组:(1)无药物预防组;(2)抑酸剂预防组：每天1次静脉滴注奥美拉唑40mg;(3)生长抑素预防组：善宁(诺华制药)0.1mg 1次/8小时，7～14天;(4)联合预防组：联合应用抑酸剂及生长抑素预防治疗。本组131例行手术治疗，38例保守治疗，所有患者均常规脱水、抗感染以及使用脑保护药物。所有患者除死亡者外，均于入院3天后经张力管管腔鼻饲能全力(无锡华瑞制药)。随后，再根据患者出血情况将各组病例分为出血组和未出血组。

　　3 监测指标

　　3.1 胃液pH值 通过张力管的吸引管腔，每天3次定时(8:00、12:00、16:00)抽取胃液，以酸度计(PHB 4型便携式，上海雷磁仪器厂)测定pH值，取3次的平均值作为当天胃液的pH值。连续测定7天，分为3个阶段：入院即刻，使用预防药物后和使用预防药物及进食后。连续监测7天以后，如果患者pH值连续3次>2.00，则停止监测，否则监测至pH值连续3次>2.00为止。

　　3.2 pHi测定 患者入院后即经鼻放置胃张力管(REFTONO 16F型，芬兰Instrumentarium公司)及测压导管。向张力管的气囊内注入等渗盐水4ml，封管平衡30分钟后，弃去死腔内液体1.5ml，抽取余下的2.5ml液体，血气分析仪(AVLOMNI4型，瑞士AVL公司)测定CO2分压，同时测动脉血HCO3-浓度，根据Henderson Hassealch公式计算pHi值,即pHi=6.1+Ig〔动脉血HCO3-浓度/(张力计内CO2分压×0.031)〕。所有患者均测定入院后即刻、第12、24小时及第3、5、7天的pHi值。连续监测7天以后,如果患者pHi值连续3次>7.32，则停止监测,否则隔天监测至pHi值连续3次>7.32为止。

　　4 应激性溃疡出血的判定

　　呕血、从胃管内抽出鲜血或咖啡色胃液,且胃液隐血试验重复3次以上均为强阳性;黑便,粪隐血试验强阳性。

　　5 统计学分析

　　等级资料采用非参数秩和检验，计数资料采用χ2或Fisher精确检验，计量资料以±s表示，行t检验或方差分析,所有数据经SPSS 10.0专业统计软件计算得出。

　　结果

　　169例中，7天内死亡21例，剔除实验，剩余148例7天后死亡42例，病死率为28.4%，其中7～14天死亡31例，14天以后死亡11例。有39例出现应激性溃疡出血，出血率为26.4%。经用胃粘膜保护药及加大奥美拉唑和生长抑素剂量，出血均可控制。此39例中11例死亡， 其中伤后7～14天死亡7例，14天以后死亡4例。

　　1 格拉斯哥评分(GCS)

　　4组GCS评分分别为(5.8±1.5)、(5.7±1.4)、(5.6±1.7)、(5.4±1.6)分，各组比较无显著差异。各组内发生应激性溃疡出血者与未发生者GCS值比较亦无显著差异。

　　2 出血发生率

　　抑酸剂预防组与无药物预防组相比，应激性溃疡出血的发生率显著降低(P<0.05)，而联合预防组与无药物预防组相比，应激性溃疡出血的发生率降低非常显著(P<0.01)(见表1)。

　　3 胃液pH值

　　各组入院时胃液pH值比较无明显差异，入院后经抑酸药物处理后胃液pH值明显提高(P<0.05)，进食后各组胃液pH值均有所提高，联合用药处理未显示更强的抑酸效果(见表2)。

　　4 pHi值的变化

　　各组入院后24小时pHi值最低，组间各时段pHi值无显著性差异。自入院后第3天起，各组pHi值逐步升高并逐渐趋向恢复，其中无药物预防组恢复较慢，第7天pHi值方显出明显升高(P<0.05);而联合预防组pHi值恢复较快，第3天即现出明显差异(P<0.05)，第7天pHi值较入院时差异非常显著(P<0.01)(见表3)。

　　5 pHi值与出血的关系

　　各组中出血与未出血的患者之间入院后24小时、第3、5、7天的pHi差异均十分显著。出血患者的pHi值入院即开始下降，至24小时达谷底，随后开始缓慢上升，至入院后第7天恢复到入院时水平;而未出血患者入院12小时后达谷底，回升较快，入院后第3天即恢复到入院时水平(见表4)。

　　表1 各组上消化道应激性溃疡出血的发生率比较(略)

　　抑酸剂预防组与无药物预防组比较：#P<0.05;联合预防组与无药物预防组比较：*P<0.01

　　表2 各组不同时段胃液pH值比较(略)

　　抑酸剂预防组、联合预防组与无药物预防组比较：#P<0.05;各组处理或处理及进食后与入院即刻比较：*P<0.05;抑酸剂预防组、联合预防组与处理后及进食后与入院时比较：△P<0.01

　　表3 各组患者入院后各时段pHi值(略)

　　各组内各时间点与入院即刻比较：#P<0.05;各组内各时间点与入院24小时比较：*P<0.05;联合预防组与入院后24小时比较：△P<0.01

　　表4 各组出血与未出血患者入院后各时段pHi值比较(略)

　　各组内各时间点出血组与未出血组比较：#P<0.05;各组内各时间点出血组与未出血组比较：*P<0.01

　　讨论

　　应激性溃疡出血是颅脑外伤常见的并发症,出血率高达16%～47%，病死率很高[1,2]。一般认为，颅脑损伤的程度、部位以及患者年龄大小与应激性溃疡出血的发生密切相关。颅脑损伤本身引起的原发或继发的中枢损害、造成胃粘膜缺血及高胃酸分泌等导致胃粘膜保护与损伤因素失衡，是其发生的直接原因[3-5]。

　　奥美拉唑是H+泵抑制剂可明显抑制胃酸分泌[6，7]。善得定是1种人工合成的生长抑素的八肽衍生物，能抑制胃肠胰内分泌系统肽的病理性分泌和胃肠蠕动，减少内脏血流量，降低门脉高压，常用于应激性溃疡出血的治疗[5]。本研究分别采用奥美拉唑、善得定及联合用药对严重颅脑外伤患者进行预防治疗。结果显示，奥美拉唑及联合用药可显著降低严重颅脑外伤并发应激性溃疡出血的发生率，并且联合用药的效果更加显著，而单独使用生长抑素预防性治疗并不优于抑酸预防组。进一步研究显示奥美拉唑确能显著提高胃液pH值，而联合用药处理并未显示更强的抑酸效果，这说明胃酸在严重颅脑外伤并发应激性溃疡出血中的作用[8]。另外，进食可稀释和缓冲胃酸，刺激内脏与肝循环，改善粘膜血流，预防粘膜内酸中毒等使胃液pH值逐步升高，对预防应激性溃疡出血可能具有一定的价值[9]。

　　新近有关研究证明[10]，胃粘膜血流(GMBF) 减少是应激性溃疡发生的主要因素，引起了人们广泛的注意。20世纪80年代末以来，1种简便、微创的监测指标――胃粘膜内pH值(pHi)被应用于临床[11]，它采用胃粘膜内pH值测定，可早期敏感地反映胃肠道局部血液灌流和氧合情况。正常人群pHi值的下限为7.32[12]。在本研究中， 各组患者入院后24小时pHi值最低，自入院后第3天起各组pHi值逐步升高并趋向恢复，其中，无药物预防组恢复较慢，而联合预防组pHi值恢复较快，同时入院后出血组pHi值下降明显，且恢复缓慢，而未出血组下降不明显且恢复较快，提示pHi值是病情发展转归的1项动态指标。测定pHi值是1种简便、敏感的监测手段，能早期、敏感地发现胃粘膜缺血及其严重程度，较现有的一些循环监测指标，如BE、pHa、CI等更为及时和可靠[13]。

　　本研究显示联合药物预防应激性溃疡出血具有更为良好的效果。生长抑素治疗应激性溃疡出血效果肯定。生长抑素具有广泛的生物学活性，可减少胃肠道血流从而促进凝血，但对其作用需要综合评价，不能盲目使用。在适当剂量下，其通过抑制消化酶及血管活性物质，从而减少粘膜损伤并改善胃肠微循环。本研究显示，pHi值可作为预警指标，当其进行性下降并且恢复缓慢时，适当联合应用生长抑素治疗，将具有更好的预防效果。

　　参考文献:

　　[1]李寿华,王玉林.洛赛克治疗重型颅脑外伤并应激性溃疡[J].医药论坛杂志,2003，24(22):54-55.

　　[2]梁维邦,杨树源,王明璐.颅脑损伤后早期上消化道出血及其发生机制的初步探讨[J].中华神经外科杂志,1994，10(2):104-106.

　　[3]解相礼,张光霁,张洪俊，等.重型颅脑损伤后急性胃粘膜损伤的实验研究[J].中华创伤杂志,1996,12(3):191.

　　[4]Harris AG.Octreotide in the treatment of disorders of gastrointestinal tract[J].Drug Invest，1992,4(3S):1-54.

　　[5]李云辉,梁瑞奇,杜军,等.神经降压素和生长抑素在急性颅脑损伤的临床研究[J].中华神经外科杂志,1997，13(2):124.

　　[6]McTavish D,Buckley MM,Heel RC.Omeprazole:an updated review of its pharmacology and therapeutic use in acidrelated disorders[J].Drugs,1991,42(1)∶138-170.

　　[7]Chan K,Lai ECS,Tuen H,et al.Prospective doubleblind placebocontrolled randomized trial on the use of ranitidine in preventing postoperative gastroduodenal complications in highrisk neurosurgical patients[J].J Neurosurg，1995,82(3):413-417.

　　[8]李宝民,张纪,许百男,等.神经外科监护病房治疗急性上消化道出血81例报告[J].中华创伤杂志,1993,9(1):27.

　　[9]李学芳,李莺.重型颅脑损伤患者并发应激性溃疡的护理[J].齐齐哈尔医学院学报，2004,25(2):230.

　　[10]Kawano S,Tsuji S.Role of mucosal blood flow:a conceptional review ingastric mucosal injury and protection[J].J Gastroenterol Hepatol,2000,15(S):D1-6.

　　[11]朱晓宇,史继新.重型颅脑外伤后胃粘膜内pH值的变化及其与应激性溃疡出血的关系[J].医学研究生学报,2003，16(12):916-918.

　　[12]Heard SO,Helsmoortel CM,Kent JC，et al.Gastric tonometry in healthy volunteers:effect of ranitidine on calculated intramural pH[J].Crit Care Med,1991,19(2):271-274.

　　[13]HamiltonDavies C,Mythen MG,Salmon JB,et al.Comparison of commonly used clinical indicators of hypovolaemia with gastrointestinal tonometry[J].Intensive Care Med，1997,23:276-281.

　　(第四军医大学唐都医院全军微创神经外科中心，陕西 西安 710038;武警总队医院消化科，北京 100039)