额眶联合伤合并颅底骨折Ⅰ期手术疗效分析
发表时间：2010-05-13 浏览次数：567次
作者：陈再丰 傅小君 魏晓捷 潘红松 许信龙 作者单位：315300 浙江省慈溪市人民医院神经外科
关键字：额眶联合伤合并颅底骨折Ⅰ期手术疗效分析
额眶颅底区解剖结构复杂，涉及到眼、脑、颅神经等，此处挫伤，常有颅内血肿和脑挫裂伤，并有视神经损伤、脑脊液漏，成为一种特殊类型的多发伤，以往多采取先治疗颅内血肿，后期治疗脑脊液漏和骨折，这不利于视神经损伤的恢复，并有因脑脊液漏产生颅内感染的危险。本院采用Ⅰ期手术治疗额眶联合伤合并颅底骨折，取得了较好效果。
1 临床资料
1.1 一般资料
2003年1月至2005年1月，本院收治额眶联合伤合并颅底骨折38例，其中男23例，女15例，年龄15～71岁(平均38.2岁);车祸伤27例，坠落伤6例，爆炸伤2例，钝器打击伤2例，锐器伤1例;头面部皮肤裂开13例。视力检查：失明14例，光感13，眼前1尺数指3例，检查不合作8例;眼球突出27例，破裂5例，凹陷5例，缺损1例;眶上裂综合征21例;脑脊液鼻漏22例，脑脊液伤口漏13例。合并伤：肢体骨折12例，肋骨骨折10例，腰椎骨折2例，骨盆骨折2例，血气胸4例，腹腔脏器损伤2例，尿道损伤1例。
1.2 影像学检查
头颅X线片、CT、MRI：脑挫裂伤15例，视神经管骨折16例，筛板骨折17例，眶壁骨折10例(图1)，眶上缘骨折11例，额骨包括额窦骨折32例(图2)，颧弓骨折12例，鼻骨骨折16例;气颅18例(图3)，颅内血肿31例(额颞部29例，顶部2例)，硬膜外血肿18例，硬膜下血肿6例，脑内血肿7例，出血量10～100ml。
1.3 治疗方法
均急诊手术。气管内全麻，皮瓣设计最大程度显露额窦、前颅窝底、眶顶和上内外侧眶缘，根据额部骨折和脑内血肿及脑挫裂伤的范围向颞顶延长切口，多为冠状切口，对开放性伤口彻底清创，额窦黏膜刮破后用骨蜡封闭，清除脑内血肿、坏死脑组织及游离的碎骨片，摘除嵌顿眶内的断裂骨板;探查视神经、颅底骨折和硬膜破损情况，如有视神经管骨折用微钻磨开约1cm，如见视神经自管内逐渐膨出，说明减压有效，剪开视神经管入口处的反折硬膜即镰状韧带，使视神经充分减压。清除眶内出血和坏死组织及碎骨片，用肌浆、医用生物胶、骨蜡、颞肌筋膜及骨膜修补开放的额窦、筛板和硬膜，整复固定眶缘骨、颧骨和颧弓骨折，额骨骨瓣复位固定，缝合伤口。术后脱水、止血、抗炎及对症处理，昏迷深或有误吸者行气管切开，加强呼吸道管理。
2 结果
术后3个月随访，伤侧视力：失明10例，光感5例，眼前1尺数指1例，其余恢复良好。面容恢复满意32例，2例出现瘢痕挛缩。脑脊液漏全部治愈。死亡4例。
3 讨论
额眶区损伤的主要特点：(1)脑损伤局限，意识障碍较轻，多由暴力直接作用于额眶部所造成;(2)病人早期常有意识改变，对颅神经检查常有困难，需要病人充分合作才能及时发现颅神经损伤;(3)额眶损伤与颌面骨折有密切关系，可以单独出现或同时伴有其他面部骨折和软组织的联合伤;(4)嗅、视神经损伤多见，额眶区的损伤常造成眼球直接损伤和视神经管骨折，导致视觉障碍;(5)脑脊液漏发生率高;(6)额眶部畸形严重，皮肤裂伤或撕脱，额骨粉碎凹陷骨折或缺损，眶缘、颧弓、鼻骨骨折移位及伤后突眼或眼球内陷;(7)额眶内损伤有时导致严重出血，特别是颅底骨折或颈外动脉主干分支近段受损出血。
多数额眶区损伤是暴力直接作用于额颞眶部造成，局部骨折和软组织损伤后，由于暴力作用衰减，病人原发性昏迷和脑功能障碍表现较轻，少数额眶损伤是由远隔部位暴力能力传递的结果，此时原发性脑损伤较重，伤后多昏迷，术后视神经等眶内颅神经恢复不佳，手术目的应以矫正颅面畸形和修补脑脊液漏为主。局部皮肤裂伤和撕脱、额眶和颧弓的骨折，是眶缘骨折及面部畸形原因，应早期及时修复与矫正，对眶内神经功能的减轻和病人身心负担均有意义[2]。本组38例均采用I期手术修复额眶内损伤，清除颅内血肿，眶缘的粉碎性骨折用小钛合金条复位固定，如合并视神经管骨折、狭窄或有骨刺的病人行视神经管减压术;合并脑脊液漏术后漏口明显者，用肌肉浆涂抹医用脑胶阻塞漏口，如漏口面积大可用带蒂额部骨膜修补，再用医用耳脑胶密封加固，效果满意，说明伤后I期手术不但可避免二次手术，且能减少伤口的瘢痕，也不增加术后伤口感染和致残率。但急性期一次手术治疗应是伤后颅脑损伤不太严重、没有明显脑疝形成者，对于重型颅脑损伤、颅内血肿巨大、脑疝时间过长者，手术应以去骨瓣缓减颅内压为主。本组38例中，视野损伤30例，占78.9%。视神经损伤主要发生在管内段和颅内段，额部开颅术同时行视神经管减压对治疗视神经管骨折造成的视力损伤为一种标准术式。作者认为，视神经管减压手术适合早期视力进行性障碍，并伴有视神经管骨折、狭窄或有骨刺的病人，伤后视力立即丧失但有恢复趋势的病人不适用。视神经部分损伤或继发性损伤，应首先有效解除颅内高压及骨折、变形、狭窄受压等因素，同时给予神经营养及血管扩张药物治疗。I期手术清除坏死组织和游离碎骨片、复位固定骨折或修复骨缺损畸形以及整复颅面软组织损伤，不仅能避免二次手术，减少瘢痕和伤后感染等并发症的发生，而且有利于颅神经功能恢复
和面容的整复[3]。
【参考文献】
1 Okada Y, Higa T, Hori T, et al. Intra- arterial vasopression injection for the treatment of massive bleeding from the external carotid artery after cramniofacial trauma-technical note.Neuro Med Chir(Tokyo),2004,44(11):611～614.
2 刘晋军，郭宁原，张鹏飞.严重颅眶损伤的处理.基层医学论坛，2005，9(1)：30～31.
3 邓跃飞，黄洪章，林吉惠，等. 额眶颅底骨折继发颅底颌面畸形的手术治疗.中华神经外科杂志，2006，22(4)：236～237.
