单鼻孔显微镜下经蝶窦入路手术治疗垂体腺瘤12例
发表时间：2010-05-11 浏览次数：371次
作者：何玉领 方乃成 杜国森 陈江利 陈飞 王马军 作者单位：311800 浙江省诸暨市人民医院神经外科
【关键词】 腺瘤
垂体腺瘤是常见的良性肿瘤，约占颅内肿瘤的10%，而垂体腺瘤的治疗以手术为主。经单鼻孔蝶窦入路与其它入路相比具有损伤小、出血少、术野暴露清楚、并发症少的优点，近些年来广泛应用于临床。本科自2002年1月至2006年6 月对12例垂体腺瘤采用单鼻孔显微镜下经蝶窦入路手术切除，效果满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男5例，女7例，年龄21～65岁，平均33.5岁。病程1周～5年;临床表现：头痛7例，视力减退4 例，视野偏盲6例，月经紊乱或闭经溢乳5例，性功能减退2例，无症状1例。垂体泌乳腺瘤5例，GH腺瘤2例，ACTH腺瘤1 例，无功能性腺瘤4例。
1.2 影像学检查 12例均行头颅CT、MRI扫描及MRI增强扫描，以及蝶窦冠状位扫描检查，肿瘤直径0.8～3.5cm。根据肿瘤的分型标准[1]，微型腺瘤(<1cm)4例，小型腺瘤(1～2cm)4例，中型腺瘤(2～3cm)3例，大型腺瘤(>3cm)1例。
1.3 手术方法 气管插管全麻，平卧头高脚底后仰位。用2%碘伏消毒双侧鼻腔，铺无菌巾。一般选择右鼻孔，在手术显微镜下，用特制单鼻孔牵开器沿着鼻中隔滑入，在距蝶窦前壁1.5～2cm处撑开，显露鼻中隔根部粘膜，弧形切开2～3cm 并推剥分离之，继续撑开牵引器使鼻中隔根部骨折并被推向对侧，然后分离对侧蝶窦前壁粘膜并继续撑开显露两侧骨性蝶窦开口。以两侧开口连线为上缘界限，凿开蝶窦前壁并扩大骨窗至1.5cm×1.5cm或2cm×2cm，此时，若肿瘤较大撑破鞍底，在手术显微镜下切除肿瘤。否则须切除蝶窦隔及其粘膜以显露弧形的鞍底。穿刺确认肿瘤而非动脉瘤后，“×”形切开鞍底硬膜，分块切除肿瘤。术中备C型臂X线电视动态观察定位，或X线机辅助定位。对肿瘤较大并突向鞍上第三脑室旁的，术中视野不易下降，未能直视肿瘤，此时需在内窥镜辅助下切除。手术结束退出特制牵开器后，用红霉素软膏涂布膨涨海绵并填塞压迫鼻中隔粘膜，促使鼻中隔居中。术后处理：注意鼻咽部渗血情况，观察意识、生命体征变化，记录每小时尿量和定时测量尿比重以判断有无尿崩症，每日测量血清钾、钠、氯离子经监测电解质紊乱，应用大剂量有效广谱抗生素预防感染，术后3～4天拔鼻腔填塞物。
2 结果
肿瘤体积减小80%以上为大部分切除，体积减少80%以下为部分切除[2]，肿瘤全切10例，大部分切除2例。术后可当天进食，第二天可离床活动，头痛、复视消失，视力障碍明显改善，于术后1个月垂体激素均降至正常水平，2/3病例月经失调恢复正常，3/4闭经病人月经来潮，1例出现一过性尿崩，用药后好转;1例出现脑脊液鼻漏经平卧处置10d后自愈。本组无一例发生感染、永久性尿崩、死亡。平均住院10d。全部病例随访2个月～48个月，平均13.5个月,全切肿瘤未见复发;大部分切除一例行药物治疗，一例行放射治疗，两例随访均见肿瘤缩小。
3 讨论
3.1 掌握手术适应症 所选病例诊断明确，蝶窦气化良好，肿瘤向鞍内或蝶窦生长，末浸袭海绵窦;部分侵袭垂体瘤手术难以全切除，需术后采用药物及放射治疗残余部分。
3.2 单鼻孔经蝶窦入路的优点 单鼻孔经蝶窦入路与传统经口鼻蝶窦入路显微镜下的手术相比有以下优点：(1)无手术切口，患者容易接受;(2)手术路径只涉及一侧鼻腔结构，勿需分离鼻中隔粘膜，保留骨性鼻中隔，嗅觉保留完好，无鼻中隔穿孔、萎缩性鼻炎等发症。并不受高龄体弱的限制，手术损伤小，出血少，手术时间短;(3)结合内镜，其具有全景式的视野和成角观察的特点，使垂体腺瘤的切除更为彻底，垂体柄等重要结构的保护更为可靠;(4)术后不影响进食，恢复快，住院时间短，费用低。
3.3 手术要点 (1)注意保护鼻道的正常结构：鼻扩张器不要在鼻中隔中段强行撑开，以免鼻中隔骨质粉碎性骨折;不做粘膜的电凝止血，保持其完整性，术毕完善复位粘膜瓣;(2)蝶窦口定位及识别：先找到后鼻孔。往前上方1.5～2.0cm，在鼻中隔和鼻腔外侧壁之间常可见窦口;或通过辨认中、上鼻甲，沿中鼻甲中部及上鼻甲上部水平寻找，常可见到窦口[3]。(3)确认鞍底：可用C形臂X线机定位，或术中摄片辅助定位，并尽量中线操作，以免损伤颈内动脉、海绵窦、视神经等重要结构。(4)辨认肿瘤组织及正常垂体：正常垂体组织为橘黄色，较坚韧结实，不易吸除，而肿瘤组织呈灰白鱼肉样;血供丰富的瘤组织呈紫红色烂肉样。(5)鞍底的重建：大部分经蝶术后只需简单修补鞍底，只对术中有脑脊液漏及鞍底缺损过大者，需进行鞍底重建，减少并发症。应用脂肪组织、明胶海绵蛋白胶及医用生物胶填塞重建鞍底，效果较好。
3.4 术后并发症的处理 (1)脑脊液鼻漏 多因手术中撕破鞍上池蛛网膜囊所致，鞍底重建后自愈。若处理后仍未愈，可经腰穿置管持续引流，数日后漏口可自愈;严重者则需再次手术修补鞍底[4]。本组1例脑脊液鼻漏患者经平卧治愈。(2)尿崩症 是术后早期最常见的并发症，约占60%～80%[5]，由术中垂体后叶或垂体柄损伤所致。为一过性尿崩，不久好转，重者需服长效尿崩停。本组1例一过性尿崩，用药后好转。
【参考文献】
1 Rand RW.Microneurosurgery.St Louis-Toronto-Princeton:The CT Moshy Company,1985.135～138.
2 惠国祯，朱小江，王子级.经蝶窦显微手术治疗垂体巨腺瘤.中华神经外科杂志，1995，11(3)：75.
3 张进朝,王守森,王如密.经单鼻孔—蝶窦入路切除垂体腺瘤的相关问题.中华神经医学杂志，2006，5(6)：639～641.
4 赵继宗.微创神经外科学.北京：人民卫生出版社，2005.460.
5 胡军民，薛德麟，马廉亭，等.垂体瘤显微手术治疗探讨.临床外科杂志，2004，12(8)：500～501.
