蝶骨翼脑膜瘤81例临床回顾分析

　　作者：刘瑞云，杨玉山，姚鑫

　　作者单位： 300060天津，天津市环湖医院神经外科

　　【摘要】 目的 总结蝶骨翼脑膜瘤的诊断、分型及手术治疗的经验和体会。方法 回顾性分析了经显微手术和病理证实的蝶骨翼脑膜瘤81例，其中内侧型43例，外侧型36例，扁平型2例。巨大型7例，大型63例，小型11例。采用改良翼点入路53例;额下翼点联合入路7例;经颧弓翼点入路15例;额颞眶颧入路6例。结果 Simpson Ⅰ级切除45例，Ⅱ级切除17例，Ⅲa级切除9例，Ⅲb级6例，Ⅳa级3例。术后本组患者颅高压、视力下降及眼球突出等临床症状均有不同程度的改善和恢复。术后随访9个月～6年，复发5例，3例行二次手术。结论 充分全面的术前评估，正确选择手术入路，熟练掌握术区显微解剖及显微手术操作，可以提高肿瘤全切率，减少术后并发症，以降低术后致残率和复发率。

　　【关键词】 蝶骨翼脑膜瘤;显微手术;回顾分析

　　A clinical analysis of 81 cases of meningioma

　　LIU Rui-yun,YANG Yu-shan,YAO Xin.

　　Department of Neurosurgery,Huanhu Hospital,Tianjin 300060,China

　　【Abstract】 Objective To summarize the experience and understanding of sphenoid wing meningioma diagnosis,subtype and surgical treatment. Methods Total 81 cases of sphenoid ridge meningiomas, which had already been proved by microsurgical operation and post-operative pathology including inside type 43 cases,outside type 36 cases,flat type 2 cases,were retrospectively analyzed.(Huge size 7 cases,Large size 63 cases,Small size 11 cases).The operative approach included revised pterional approach 53 cases,combined subfrontal-pterional approach 7 cases,perional approach with zygomatic arch removal 15 cases,pterional approach together with frontal and temporal approach 6 cases.Results Simpson grade Ⅰ remove was 45 cases;grade Ⅱ 12 cases;Ⅲa 9 cases;Ⅲb 6 cases;Ⅳa 3 cases. All symptoms of these group patients had relieved high intra-cranial pressure, vision deterioration and exophthalmos. Post operative follow-up from 9 months to 6 years,5 cases had tumor recurrence and 3 case accepted second operation.Conclusion Thorough preoperative evaluation,adequate operative approach,full understanding of microanatomy as well as microsurgical skill can improve the rate of total resection,decrease complications as well as post operative mortalities and morbidities.

　　【Key words】 meningioma;microsurgical operation;retrospective analyze

　　蝶骨翼脑膜瘤占颅内脑膜瘤的12%～23%，Cushing将其分为内、中、外1/3型，近来多数学者主张分为外侧型(中、外1/3)、内侧型(床突型)和扁平型[1]。发病率内侧型多于外侧型，内侧型约占60%，女性多于男性。我院自1999年10月～2005年12月显微神经外科手术治疗蝶骨嵴脑膜瘤81例，效果良好，现将手术方法及体会介绍如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组患者81例，其中男29例，女52例。年龄21～75岁，平均51.9岁。病程2个月～3.5年，平均18个月，其中病程在半年内者57例。

　　1.2 临床特征 以头痛、呕吐为首发症状者53例，癫痫7例。视力下降14例，眼球突出伴眼球运动障碍6例。病程中出现头痛、恶心、呕吐等颅高压症状64例，缓慢进行性视力下降19例，癫痫发作11例，对侧肢体轻瘫5例，精神及性格改变2例。Foster-Kenndy综合征16例。同侧面部麻木5例，出现骨性隆起3例。无症状者1例为外侧型，肿瘤平均径为3.9cm，随访1.5年肿瘤渐进性增大，故予手术治疗。

　　1.3 影像学检查 本组81例均行CT和MRI检查。外侧型36例，内侧型43例，扁平型2例。CT平扫示高密度影37例，等密度影18例，低密度影9例，混杂密度影17例。增强后均匀强化72例。前床突增生11例。MRI示T1WI呈略高信号15例;等信号53例;低信号13例。T2WI呈高信号23例;等信号41例;略低信号17例。强化后可显示肿瘤影像增强。DSA检查10例，MRA检查13例，CTA17例。可发现内侧型蝶骨翼脑膜瘤主要由眼动脉分支和筛前动脉供血，而外侧型多来自脑膜中动脉分支的供血。12例有双重供血。肿瘤体积按国际分型[2]：巨大型(直径>7cm)7例;大型(直径4.6～7cm)63例;小型(直径<4.5cm)11例。平均径5.63cm。

　　1.4 手术入路与方法 本组病人均于全麻下行显微外科手术治疗。患者取仰卧位，上身抬高15度，头向对侧旋转30～45度，略伸展15～30度，头架固定。根据肿瘤体积和部位分型可适当调整体位和蝶骨翼脑膜切口而选择不同的手术入路。改良翼点入路53例，切口:从耳屏前1cm颧弓上缘，向上达颞线，弧形转向内前，止于发际内中线旁。额下、翼点联合入路7例，切口终点略过中线，骨瓣向前内扩展;经颧弓翼点入路15例，切口起于颧弓下，采用颞肌筋膜下皮瓣成型，以防止面神经颞支损伤，游离出颧弓2cm，用摆锯锯下，术中注意保护颧弓根部以便复位固定。眶颧入路6例。切口起点同经颧弓翼点入路，止于发际内越过中线。术前栓塞供瘤动脉3例，行颈外动脉结扎2例，以利于减少术中出血及全切肿瘤[3]。

　　2 结果

　　2.1 切除率 本组81例术后均行CT、MRI检查，以Kobayashi修改的Simpson术后分级评价为标准[4]:Ⅰ级45例(55.6%，45/81);Ⅱ级17例(21.9%，17/81);Ⅲa级9例(11.1%，9/81);Ⅲb级6例(7.4%，6/81);4a级3例(3.7%，3/81)，因其与颈内动脉或大脑中动脉粘连紧密而无法剥离，且侵入海绵窦，故部分残留，术后予放疗。

　　2.2 病理 脑膜上皮型21例;成纤维细胞型16例;沙粒体型11例;分泌型15例;移行型9例;透明细胞型7例;间变型2例。

　　2.3 预后 本组患者术后颅高压、视力下降、癫痫等临床症状均有不同程度的改善，6例眼球突出者明显复原，术后对侧肢体一过性轻瘫9例，同侧动眼神经瘫5例，均于术后1～3个月逐渐恢复。术后随访9个月～6年，复发5例(6.2%，5/81)，3例行二次手术，另2例因高龄及严重合并症而行r-刀放疗。全部病人恢复至生活自理。

　　3 讨论

　　蝶骨翼脑膜瘤主要附着于蝶骨大、小翼及内侧前床突。因其位置深在，多被重要神经、血管包绕，尤其内侧型常侵蚀海绵窦，暴露困难，手术操作空间小，以往被视为神经外科手术治疗之难点。近来随着显微外科技术的广泛应用和显微外科解剖的进一步认知，不仅使肿瘤得到最大限度的切除，且能够更好地保护瘤周神经、血管及重要功能区，使手术创伤减少到最低限度[5]。

　　3.1 充分全面的术前评估 术前全面的检查与影像学资料分析是手术决策的关键。充分了解肿瘤的大小、类型、生长方向、有无颅骨增生与破坏及其程度与范围、是否侵犯海绵窦，了解肿瘤的供血动脉及血运，其与重要神经、血管的关系，尤其是瘤周或瘤内包绕的大血管，应熟记其位置与走向，以利于术中寻找与保护，以免损伤[5]。必要时需行CTA、MRA或DSA检查。对于血运丰富的大型肿瘤以往多予术前栓塞或颈外结扎以减少术中出血[3]。脑膜瘤的硬度是决定脑膜瘤手术预后又一重要因素，可根据MRI T2WI的信号特征来判断其硬度，软性脑膜瘤T2WI呈高信号，信号越高，肿瘤越软，常见于血管瘤型脑膜瘤;硬性脑膜瘤T2WI常呈低信号，信号越低，肿瘤越硬，常见于纤维型脑膜瘤。如肿瘤硬度很大，尤其为内侧型蝶骨翼脑膜瘤，有学者提出需予术前栓塞，以软化肿瘤使之更易切除，手术应于栓塞后1周内进行[6]。最新文献多不主张此举，原因是内侧型脑膜瘤的供血主要来自颈内动脉系统(眼动脉和海绵窦段颈内动脉脑膜支)，几乎无法栓塞。只有当瘤体较大时，颈外动脉系统亦参与供血(尤其是脑膜中动脉)，术前栓塞方可减少术中出血，但值得警惕的是，圆孔动脉，脑膜中动脉和脑膜副动脉与海绵窦段、岩骨段颈内动脉脑膜支之间可能存在“危险吻合”，栓塞剂有可能进入颈内动脉系统，造成脑栓塞。外侧型脑膜瘤的供血主要来自颈外动脉系统，易于栓塞，但由于此类肿瘤的基底较易处理，术前栓塞意义不大[5，8]。随着现代颅底外科技术的发展，术前行血管内栓塞治疗已越来越少，仅适合于个别病例，如局部颅骨异常肥厚，为从硬膜外减少肿瘤血供而切除颅骨显得十分困难、危险或不可能[7]。Levine等[9]将蝶骨翼脑膜瘤术前评估进行分级打分，共有6个项目:术前有无放疗、血管有无被肿瘤包绕、肿瘤有无侵犯多个颅窝、有无第3、5、6脑神经麻痹。每项有分值为1分，无为0分，总分为6分。分值越高，肿瘤全切率越低。

　　3.2 手术入路 蝶骨翼脑膜瘤多属良性肿瘤，手术切除是其最有效的治疗方法，而根据肿瘤的部位、大小、生长方向而选择合适的手术入路是手术成功的关键。目前主要的手术入路有：(1)改良翼点入路:在磨除蝶骨嵴外1/2～2/3后，达眶上裂，使骨窗最大限度地接近中颅底，能在颅底形成一锥形空间，不仅能够有效地显露肿瘤基底部，利于首先切断肿瘤颈外供血，且有助于经侧裂解剖脑池，良好地控制同侧视神经和颈内动脉，适合于大多数中小型内侧型和所有外侧型蝶骨翼脑膜瘤。(2)额下、翼点联合入路:适合向前颅底发展的蝶骨翼脑膜瘤。(3)经颧弓翼点入路:适于侵犯海绵窦、鞍旁或累及中颅底的内侧型和扁平型蝶骨翼脑膜瘤。在解除颧弓、突起颞肌块的阻挡后，可使术野平面较常规翼点入路低1.5～2cm。从而增大视角，减少对脑组织的牵拉，同时也缩短了视距。(4)经额颞眶颧入路:对于巨大型累及海绵窦的内侧型脑膜瘤及骨质增生性扁平型脑膜瘤(后者多有颅底骨质和眶后壁骨质的侵犯)，因眶缘的阻挡颅底的自然显露仍嫌不足，术中为获得充分暴露，辨清肿瘤与神经、血管和周围组织的解剖关系，势必加重脑牵拉，其结果不仅使脑受压部位血流减少，发生脑梗死，相关部位尚可出现血肿。随着颅底、海绵窦应用解剖研究的深入，探索出更为合理的眶颧入路，通过切除眶缘、眶外侧壁及颧弓等结构，颞肌充分向外牵开，在颅底形成宽阔的操作空间，不需牵拉或轻微牵拉脑组织即可获得术区良好的暴露，可多方位多角度的切除肿瘤，使其他方法难以全切的肿瘤有可能获得根治。尤其适合同时侵及颅内外、硬膜内外的肿瘤。本组呈地毯形生长的骨质增生性扁平型脑膜瘤2例和巨大型内侧型脑膜瘤4例均采用此术式。Alaywan[10]等研究发现此入路无论达到颈内动脉-视神经交汇点，还是基底动脉分叉点，其视角均明显增大，分别较传统的额下、颞下及翼点入路扩大75%、86%、45%。

　　3.3 肿瘤的切除 蝶骨翼脑膜瘤的切除应遵循铲除血供、瘤内减压、切除包膜的顺序进行。首先电灼以蝶骨嵴为中心的颅底硬膜，弧形剪开硬膜，其宽度应足够抵挡硬膜外渗血，并放射状剪开骨窗后上方对应的硬膜，以缓解手术对正常脑组织的压迫。切断位于肿瘤表面引向蝶顶窦的侧裂静脉，由浅至深于肿瘤附着的基底部电灼切断肿瘤供血途径。直至颈内动脉和视神经，此时肿瘤血供已明显减少，再分块切除肿瘤。不先行瘤内减压，很难确定肿瘤与周围组织的分界面，只有瘤内部分切除，产生可供分离的空间，应用钝性和锐性分离技术，才能准确的判断肿瘤有无侵及蛛网膜，从而保留瘤周细小血管，减少对瘤周重要结构的干扰。视交叉下表面交叉纤维只接受源于颈内动脉的小血管供血，术中必须注意保留这些小血管，避免其损伤[6]。对于未侵犯蛛网膜的肿瘤大多数可沿蛛网膜界面分离后而达到全切[8]。故术中应避免脑脊液的过度引流，否则难以解剖分离脑池里的肿瘤。而对于包裹的颈内动脉、或紧贴海绵窦失去了蛛网膜界面质地较硬的内侧型脑膜瘤，勿强求完整切除，在不加重病人神经功能损害的基础上，最大限度地切除肿瘤，少许残留部分可于术后辅以放疗。术中严格处理开放的额窦、筛窦，取自体脂肪填塞窦腔，并用带蒂骨膜铺设颅底，严密缝合硬脑膜。对于颅底缺损者，可予自体骨瓣之内板加EC生物胶修补，重建颅底的完整性，以减少术后脑脊液漏及颅内感染的机会。

　　【参考文献】

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　　10 Alaywan M,Sindon M.Fronto-temporal approach with orbito-zygomatic removal:surgical anatomy.Acta Neurochir(wien),1990,104:79.