跨窦骨瓣开颅术治疗骑跨静脉窦硬膜外血肿

　　作者：郭协力，尹江柳，蒋宇钢 作者单位：晋江市医院神经外科，福建晋江362200;长沙市中心医院神经外科，湖南 长沙410004;中南大学湘雅二医院神经外科，湖南 长沙410011

　　【摘要】 目的探讨骑跨静脉窦硬膜外血肿的手术治疗策略及疗效。方法对43例骑跨静脉窦硬膜外血肿病例的临床资料、手术方式和预后进行回顾性分析。43例患者均采用跨窦骨瓣开颅，骨瓣复位，窦旁(周)硬脑膜悬吊于骨瓣相应位置的骨孔上。结果43例术后第3、6天头部CT扫描显示血肿无复发、无残留，骨瓣无移位。出院时GOS预后评分：术后死亡1例，重度残疾1例，中度残疾2例，恢复良好39例。结论跨窦骨瓣开颅术是治疗骑跨静脉窦硬膜外血肿的一种安全而且有效的方法。

　　【关键词】 颅脑损伤;静脉窦;硬膜外血肿;开颅术

　　Treatment of epidural hematoma straddling sinus with bone flap craniotomy straddling sinus

　　GUO Xieli,YIN Jiangliu,JIANG Yugang

　　Department of Neurosurgery,Jinjiang Hospital,Jinjiang362200,China

　　Abstract:ObjectiveTo study the strategy of operative management and clinical outcome of epidural hematoma straddling sinus.MethodsRetrospective analysis of the clinical data,surgical method and prognosis in 43 cases of epidural hematoma straddling sinus was made.All the 43 cases underwent bone flap craniotomy straddling sinus,reposited the bone flap.The cerebral dura mater surrounding the sinus were suspended to the corresponding position of the bone flap.ResultsNo relapse of hematoma was found by CT scan on the 3rd and the 6th day after the operation.No remnant of hematoma nor shift of bone flap was found,The GOS prognosis score:well recovered in 39,medium disability in 1,severe disability in 1 and death in 1.ConclusionBone flap craniotomy straddling sinus is a safe and effective cure to epidural hematoma straddling sinus.

　　Key words:craniocerebral injury;venous sinus;epidural hematoma;craniotomy

　　骑跨静脉窦的硬膜外血肿为外伤性颅内血肿的一种特殊类型，病情往往可急剧恶化，尤其是骑跨横窦的硬膜外血肿，较小的血肿即可造成颅内压急剧升高引起脑疝而突然致命[1]。目前大多主张手术治疗，传统的手术方法采用骨窗开颅并强调保留静脉窦上骨桥，但存在静脉窦显露不清致术中止血困难及术后静脉窦受压等问题。我们采用跨窦骨瓣开颅进行血肿清除，术中血肿清除彻底、止血满意，并取得良好疗效，现报道如下。

　　临床资料

　　1一般资料

　　自2002年6月~2007年6月我们共收治43例各部位的骑跨静脉窦硬膜外血肿的病例，其中男性29例，女性14例;年龄3~65岁，平均34.6岁。致伤原因：坠跌伤23例，打击伤11例，道路交通伤9例。着力部位均与血肿所在部位相一致。43例均急诊行头部CT扫描，示跨窦颅骨骨折38例，合并脑挫裂伤10例，蛛网膜下腔出血17例;首次检查发现血肿38例，迟发性血肿5例，其中骑跨上矢状窦25例，骑跨横窦16例，骑跨窦汇2例。多田公式计算硬膜外血肿量10~80ml，平均血肿量：骑跨横窦、窦汇18.7ml，骑跨上矢状窦43ml。43例均有头痛，频繁呕吐35例，原发性昏迷19例(<30分钟15例，>30分钟4例)，有中间清醒期者12例，瞳孔不等大5例，血压增高及脉搏减慢4例;Bettle’s征5例，病理征阳性7例，颈部抵抗27例。入院GCS评分：3~5分2例，6~8分5例，9~12分23例，13~15分13例。

　　2治疗方法

　　43例均在气管插管全麻下行手术治疗，具体方法如下。

　　2.1骑跨上矢状窦硬膜外血肿取发际内额冠状切口，或取跨中线马蹄形切口或中线处"工"字形切口，行跨窦骨瓣开颅，清除血肿后，于骨瓣上矢状窦沟两旁用直径2.0mm或2.5mm的骨钻各钻骨孔数对[2](具体数目根据矢状窦的损伤情况而定)，然后于矢状窦两旁与骨瓣上骨孔相对应位置的硬脑膜上缝丝线，待骨瓣复位后将矢状窦两旁硬脑膜经骨孔悬吊于骨瓣上。骨瓣复位后用颅骨固定钉[3]或丝线固定在周围颅骨上[2]。但若用丝线固定，开骨瓣时应当用线锯锯开，这样骨瓣与骨窗之间的间隙相对较小，可以尽量减少骨瓣复位后与周围颅骨的错位程度，从而使固定更加牢靠。

　　2.2骑跨横窦的硬膜外血肿依血肿特点可采用枕后马蹄形切口、枕下倒钩形切口、幕上下S型切口[4]或枕部旁正中直切口等术式，行跨窦骨瓣开颅，清除血肿后，于骨瓣上横窦沟两旁用直径2.0mm或2.5mm的骨钻各钻骨孔数对(具体数目根据横窦的损伤情况而定)，然后于横窦两旁与骨瓣上骨孔相对应位置的硬脑膜上缝丝线，待骨瓣复位后将横窦两旁硬脑膜经骨孔悬吊于骨瓣上。骨瓣固定方式同2.1。

　　2.3骑跨窦汇的硬膜外血肿取枕后马蹄形切口，行跨窦骨瓣开颅，清除血肿后，于骨瓣横窦沟与上矢状窦沟及枕内嵴交角处用直径2.0mm或2.5mm的骨钻各钻骨孔2个，相距约3~4mm(共8个)，然后于横窦与上矢状窦及枕窦交角处的硬脑膜上缝丝线，待骨瓣复位后将窦汇4个交角处的硬脑膜经骨孔悬吊于骨瓣上。骨瓣固定方式同2.1。

　　3观察指标

　　术中出血来源，术后第3、6天头部CT复查结果[4]及出院时GOS评分。

　　结果

　　43例病例均经头部CT确诊，术中见跨窦颅骨骨折38例。出血来源于上矢状窦17例，横窦13例，窦汇2例，骨折线处板障渗血7例，硬膜血管渗血3例，乳突后导血管出血1例。术后第3、6天头部CT扫描显示血肿全部消失，硬膜外无再出血，骨瓣无移位。出院时GOS预后评分：死亡1例(合并广泛脑挫裂伤)，重度残疾1例(合并原发性脑干损伤)，中度残疾2例，恢复良好39例。

　　讨论

　　骑跨静脉窦的硬膜外血肿为硬膜外血肿的一种特殊形式，文献报道后颅窝硬膜外血肿患者的死亡率约为4.7%[5]，其死亡因素主要为延误诊断和治疗不及时[6]，故一旦确诊即应手术治疗[7]。

　　对骑跨上矢状窦的硬膜外血肿，以往的手术方式大多数采用上矢状窦处保留骨桥，于窦两旁开骨瓣或骨窗。保留骨桥的目的：(1)开骨瓣时可避开上矢状窦;(2)用于悬吊硬脑膜。但事实上该类患者的上矢状窦已被血肿从上矢状窦沟剥离，因此可采用跨窦骨瓣开颅术。这样既可充分暴露上矢状窦，便于直视下止血，还可以顺利清除双侧硬膜外血肿。同时，可根据情况决定骨瓣是否复位。而另一方面，由于我们采取在骨瓣矢状窦沟两旁用直径2.0mm或2.5mm的骨钻钻骨孔，然后于矢状窦两旁与骨瓣上骨孔相对应位置的硬脑膜上缝丝线，待骨瓣复位后将矢状窦两旁硬脑膜经骨孔悬吊于骨瓣上，这同样可以起到与保留骨桥相同效果的悬吊硬脑膜作用。本组有25例骑跨上矢状窦硬膜外血肿的病例，均采用该法进行手术，全部取得良好疗效，术后复查头部CT血肿无复发、无残留，手术血肿清除率100%，中度残疾1例，恢复良好率96%，无死亡病例。

　　对于骑跨横窦、窦汇的硬膜外血肿，以往在手术清除颅后窝硬膜外血肿时，常将部分枕骨咬除，遗留颅骨缺损，如探查小脑，则易致皮下积液、切口脑脊液漏、局部膨隆、长期发热等后遗症。同时传统手术方式本身还有如下的缺陷：由于横窦壁本身结构特殊[8]，横窦的管壁由纤维组织构成，不具弹性、支撑力薄弱，且横窦直径较小(2.0~4.0mm)，窦腔受压变小50%即产生严重颅内高压，即使较小血块(3.0~4.0ml)也易将其压迫阻塞而致严重后果。所以手术目的应以解除横窦受压为主。传统的方式采用骨窗开颅术，并以保留横窦表面骨桥以悬吊硬膜止血为特点[9]，但横窦受压难以彻底解除，骨桥妨碍了窦外血肿的彻底清除，亦无法对横窦损伤直视下止血，而骨桥过窄悬吊拉力过大及不当的窦外填塞止血，均有可能使横窦受压而静脉回流受阻[10]。根据横窦已与颅骨剥离这一特点，我们采用跨窦骨瓣开颅清除血肿、骨瓣复位的方法进行治疗，该方法有以下优点：(1)避免了传统手术方式所引发的后遗症;(2)有利于横窦的暴露，由于横窦的充分暴露，又有利于术中进行横窦损伤的止血或修补，避免由于过分悬吊及填压止血所致的横窦压塞、静脉回流障碍，能彻底清除横窦外的血肿，避免残余血肿对横窦的继续压迫;(3)手术中采用跨横窦的骨瓣有利于幕上下双侧血肿的清除;(4)骨瓣复位符合解剖学的要求，同时避免了由于颅骨缺损对患者心理造成的不良影响。本组有18例骑跨横窦、窦汇的病例，均采用该术式治疗，术后复查头部CT血肿无复发、无残留，手术血肿清除率100%，中度残疾1例，重度残疾1例(合并原发性脑干损伤)，死亡1例(合并广泛脑挫裂伤)，恢复良好率72.2%，死亡率5.6%。

　　虽然，本组病例经跨窦骨瓣开颅治疗取得了良好的疗效。但是，在治疗过程中有些问题还是应当引起注意。我们经过分析后，总结出以下几点注意事项：(1)术前应有充分的思想准备和充足的血源准备;(2)术前对切口及骨瓣要做到尽量精确的定位，以免因骨瓣与血肿位置偏差过大而影响止血和手术效果;(3)钻第一个骨孔后，应先从骨孔中吸出部分血肿，以先达到减压效果，尤其是对于跨横窦或窦汇的血肿减压效果更明显;(4)悬吊硬脑膜时，应注意缝线在硬脑膜上的位置与骨瓣上骨孔的对位,以免影响悬吊效果;(5)开骨瓣时，靠中线的骨孔间的骨质最好用咬骨钳咬除，以免在使用导板和线锯或铣刀时损伤静脉窦。

　　综上所述，在我们所治疗的43例骑跨静脉窦的硬膜外血肿病例中，手术血肿清除率为100%。术后死亡1例(合并广泛脑挫裂伤)，重度残疾1例(合并原发性脑干损伤)，中度残疾2例，恢复良好39例。恢复良好率90.1%，死亡率2.3%。因此，我们认为跨窦骨瓣开颅术是治疗骑跨静脉窦硬膜外血肿的一种安全且有效的方法。

　　【参考文献】

　　[1]胡曦，陈建江，朱政鸣.颅后窝硬膜外血肿48例分析[J].中国临床神经外科杂志，2004，9(3)：207-208.

　　[2]段国升，朱诚.手术学全集：神经外科卷[M].北京：人民军医出版社，1994.84-85.

　　[3]王京，蒋宇钢，陈宏，等.颅骨固定钉加医用胶固定粘合颅骨碎片47例[J].中华创伤杂志，2005，21(5):382-383.

　　[4]龙霄翱，陈兵，罗学忠，等.横窦骑跨性硬膜外血肿的早期诊断及术式改进[J].中华神经医学杂志，2005，4(11)：1171-1172.

　　[5]BorSengShu E,Aguiar PH,de Almeida Leme RJ,et al.Epidural hematomas of the posterior cranial fossa[J].Neurosurg Focus,2004,16(2):ECP1.

　　[6]Koc RK,Pasaoglu A,Menku A,et al.Extradural hematoma of the posterior cranial fossa[J].Neurosurg Rev,1998,21(1):52-57.

　　[7]Berker M,Cataltepe O,Ozcan OE,et al.Traumatic epidural haematoma of the posterior fossa in childhood:16 new cases and a review of the literature[J].Br J Neurosurg,2003,17(3):226-229.

　　[8]王德全，蒲景礼.横窦沟微型硬膜外血肿合并对冲性脑挫裂伤14例分析[J].中华神经医学杂志，2005，4(1)：81-82.

　　[9]张洪俊，司永兵，张荣伟，等.横窦骑跨性硬膜外血肿的诊断治疗[J].中华神经外科杂志，1996，11(12)：381.

　　[10]周建安，薜志伟，何伟坚，等.骑跨横窦硬膜外血肿16例治疗体会[J].中华神经医学杂志，2003，2(3)：220-221.