微创手术外科治疗脑室出血11例临床观察
发表时间：2010-04-08 浏览次数：590次
作者：李东升 作者单位：050061 河北石家庄，河北红十字会博爱医院神经外科
【摘要】 目的 探讨脑室出血的有效治疗方法。方法 11例脑室出血患者入院即行微创脑室穿刺，持续引流，脑室内注射尿激酶，辅以腰椎穿刺术。结果 11例采用此法治疗的患者中，基本治愈4例，显著进步3例，进步2例，植物生存1例，死亡1例。结论 早期或超早期手术微创手术，脑室注射尿激酶不仅可迅速减轻颅内压，加快血肿清除，腰椎穿刺术的应用使并发症进一步减少。而对于不同的患者选择不同的处理方法也是十分必要的。
【关键词】 微创手术 脑室出血 腰椎穿刺
脑室出血是一种起病急，病情危重，死亡率和致残率高的疾病，传统的内科保守和外科开颅手术使其死亡率居高不下。而微创脑室穿刺，持续引流，脑室内注射尿激酶，辅以腰椎穿刺术是治疗该病的有效方法。笔者通过对继发性脑室出血11例患者的临床观察现小结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1999～2004年河北红十字会博爱医院神经外科共收治脑室出血并行微创手术患者11例，男6例，女5例;年龄20～62岁，平均42.5岁。其中高血压8例，动静脉畸形2例，肿瘤出血1例。单侧侧脑室血肿为主6例，双侧脑室血肿为主4例，均伴三、四脑室血肿铸型，1例为单纯四脑室血肿。所有病例均急诊来院就诊，行头颅CT证实。其中2～6 h以内就诊患者4例，6～24 h就诊7例。其中中重度昏迷的7例，浅昏迷2例，嗜睡1例。意识清楚1例。
1.2 处理 患者急诊就诊后均行头颅CT检查。确诊后，积极术前准备，立即在局麻下行脑室血肿微创穿刺引流术。取眉弓上2.5 cm，旁开2.5 cm为穿刺点者7例;取眉弓上9 cm，旁开2.5 cm为穿刺点3例，加腰椎穿刺者7例，单纯腰椎穿刺脑脊液持续引流者1例。11例患者中行单侧脑室穿刺引流者6例，双侧脑室穿刺引流者4例;10例患者均腔内注射2万u尿激酶，稀释至4 ml，闭管2～4 h，每日2～3次。2例患者由于三、四脑室血肿较少，未行腰椎穿刺;1例患者因不足24 h死亡，未行腰椎穿刺。
2 结果
11例病例，均间隔1～2天复查头颅CT，观察血肿动态变化情况，决定拔取引流管时间，最早为3天，最晚8天，一般为5～6天。按1996年中华医学会全国第四届脑血管病学术会议脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准[1]。基本治愈4例，显著进步3例，进步2例，植物生存1例，死亡1例。死亡病例在穿刺术后，突发性心脏骤停，经抢救无效死亡。
3 讨论
脑室出血分为原发性和继发性，是脑出血病例中死亡率较高的类型。国外报道，传统的内科保守治疗和传统的外科开颅血肿清除，患者的预后不良，死亡率极高，国外文献报道不一，大约为80%～90%[2，3]。而微创手术行脑室穿刺引流术为脑室出血的患者提供了良好的治疗方法。使死亡率大幅下降。报道为30%左右。本组病例中死亡1例，占9%。
脑室出血可迅速使脑脊液循环受阻，使脑室急剧膨胀，脑室压力急剧增高，产生脑积水。压迫、破坏如脑干、丘脑等重要脑组织，出现高热、呼吸障碍，产生脑疝，危及生命。继而由于血肿本身可释放出凝血酶、血红蛋白、血浆蛋白等物质和白细胞产生的白三烯、自由基、蛋白水解酶等物质加重脑水肿[4]，刺激脑室脉络丛使脑脊液生成进一步增加，从而加重脑积水，加重病情。故当发现有脑室出血的患者，一旦确诊，应立即行脑室血肿微创穿刺脑室引流术。一般认为6 h内(超早期)手术效果较佳。超早期或早期手术可使血肿及脑脊液被迅速引流，以此迅速减轻脑室压力，减轻对脑组织的压迫和破坏，可帮助患者度过危险期。血肿本身也可因其释放多种物质加重脑室的压迫和破坏，故清除血肿的时间越早越好。单纯血肿的穿刺引流术，等待血肿的自行溶解，一般患者带管时间较长，恢复较慢且产生感染等机会增多。而尿激酶是一种纤溶酶原激活物，也是外源性非特异纤溶酶的直接激活剂，具有较强的溶解血肿作用，还可清除抑制因子对纤溶酶的抑制作用，本身具有无抗原性、副作用小、安全、疗效确切，可多次应用等特点，所以脑室内注射尿激酶可加速血肿融解，加快血肿的排出，减轻血肿所释放物质的刺激。本组病例中均采用尿激酶的注射，血肿清除时间一般为5～6天。尿激酶的脑室内注射是治疗脑室内血肿的有效方法。
本组病例中单侧脑室血肿一般采用单侧的脑室穿刺引流术，双侧脑室血肿则采用双侧血肿引流术。双侧脑室穿刺后注射尿激酶为双侧交替进行，使双侧血肿的吸收同步进行。现文献报道脑室内单双侧出血患者行双侧脑室引流者甚多。而笔者认为对于单侧侧脑室血肿患者，侧脑室由于血肿的出现，使中线移位明显，对侧脑室变形，手术不易成功。同时手术会因行双侧穿刺增加创伤和感染机会。故是否行单侧或双侧脑室穿刺应根据患者的具体情况而定。文献认为第三、四脑室血肿不能清除就不能解除脑积水的发生，故清除是治疗成功与否的关键而腰椎穿刺术是清除第三、四脑室血肿的有效方法[5]。本组病例中8例患者行腰椎穿刺，2例中因第三、四脑室血肿量较少，未行腰椎穿刺，1例死亡病例因死亡不足24 h，故未行穿刺。腰椎穿刺术治疗脑室出血现报道较多，但笔者认为腰椎穿刺应根据患者的具体情况对待，也可能由于病例较少，不能有效说明。
脑脊液置换对于脑室出血有较好疗效，可缩短病程，有助于患者的恢复。特别是双侧脑室穿刺术后，一侧脑室入液体，通过对侧引流。但必须保证双侧脑室通畅，否则会造成人为的颅内压增高，给患者造成不必要的二次损伤。本组病例中2例行脑脊液置换，拔管时间分别为5天、7天，与本组病例未行脑脊液置换时间无明显差别。血肿的清除和血肿的本身有密切关系，一般血肿较大者，时间较长，反之较短。因脑脊液一般一天生成400～500 ml，而由于血肿本身和所释放的物质刺激使脑脊液的生成增多，脑脊液可对血肿进行冲洗。而行脑脊液置换可增加感染机会。故必须在严格的无菌环境下才可进行，否则感染机会大增，增加死亡率。可能得不偿失。
脑室血肿是一种发病急骤，病情凶险，预后差，死亡率高的颅脑血管疾病。早期或超早期微创手术、脑室注射尿激酶可迅速降低颅内压，加快血肿清除，腰椎穿刺术的应用使并发症进一步减少。而对于不同的患者选择不同的处理方法也是十分必要的。
【参考文献】
1 陈清棠.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准.中华神经科杂志，1996，29(6)： 381.
2 Grlab OA，Robertson WD，Lapointe JS，et al.Computed tomographic diagnosis of intraventricular hemorrhage.Radiology，1982，143(1)：91.
3 Rusculleda J，Peizo A.Prognosis features in intraparenchy matous hematoma with ventricular hemorrhage.Neuroradiology，1986，28(1)：34.
4 李东升.脑出血所致水肿的发生机制.临床神经外科杂志，2004，1(1)：47.
5 Graeb DA，Robertson WD，Lapointe JS，et al.Computed tomographic diagnosis of intraventricular hemorrhage.Radiology，1982，143(1)：91.
