重型颅脑创伤治疗中颅骨去骨瓣减压术的应用及注意事项

　　作者：雷鹏 作者单位：兰州军区兰州总医院神经外科，甘肃 兰州 730050

　　【摘要】 重型颅脑创伤后发生严重的脑水肿、肿胀，在药物不能控制时，应及时行颅骨去骨瓣减压术(DC)。DC可降低颅内压力、改善脑血液循环和代谢、解除脑疝、挽救病人生命，并为其他治疗奠定了基础。本文就DC的作用机制、适应证、手术要点和并发症防治进行探讨，以降低重型颅脑创伤的死亡率和伤残率。

　　【关键词】 颅脑损伤;脑水肿;脑肿胀;脑疝;去骨瓣减压术

　　Application and key points of decompressive craniectomy in the treatment of severe head injury

　　LEI Peng

　　(Department of Neurosurgery,Lanzhou General Hospital,Lanzhou 730050，China)

　　Abstract: The decompressive craniectomy(DC) should be performed as soon as possible when the brain edema and swelling can not be controlled after severe head injury.DC is helpful in decrease of the intracranial pressure,improvement of the brain blood circulation and metabolism,relief of brain hernia,rescue the life of patients and assistance in the usage of other therapies for the head trauma.The purpose of this paper is to review the mechanism,indication,procedure of the DC,and prevention and treatment of the complications.It helps to reduce the mortality and disable rate.

　　Key words:head injury;brain edema;brain swelling;brain hernia;decompressive craniectomy

　　重型颅脑创伤的死亡率和伤残率高[1-3]，其损伤的病理形式常以颅内血肿、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤和蛛网膜下腔出血为特征。在一系列继发性病理损害反应过程中，炎性介质反应、神经损害因子、自由基、兴奋性氨基酸释放等，从分子水平继而影响脑的代谢、破坏血脑屏障，激发和引起血管源性脑水肿和细胞毒性脑水肿[2，3，5，6]。临床表现为颅内高压、神经功能缺失和脑疝形成。目前神经影像学检查(CTs和MRI)能够及时准确地将伤员颅脑伤情反映给医生，帮助医生及时科学地制定救治方案，以采取有效的手段处理颅脑创伤。在急性重型颅脑创伤的救治中，除了贯彻一般创伤救治的原则外，颅骨去骨瓣减压术(Decompressive craniectomy，DC)在挽救伤员生命以及为后续治疗奠定基础方向凸显重要。不少国内外文献报道了DC在颅脑创伤救治中的临床应用及结果[2-4，7-13]。但准确掌握DC手术指征、规范DC手术方法、加强围手术期处理不可忽视。

　　1 DC的治疗机制

　　1.1 颅脑的解剖生理学特点 成人的颅腔容积约为1400～1500ml，主要内容为脑组织(占80%)、血液(占2～11%)和脑脊液(占10%)[14]。除一些出入颅腔的神经血管生理孔道外，颅腔通向颅外的主要通路为枕大孔，成人枕大孔的横径和纵径约为35mm×32mm。在人体的发育过程中，囟门1岁以后闭合，颅缝在25岁左右完全闭合。因此，颅腔相对恒定的容量和颅骨不可弹性、以及脑组织不可压缩性构成了颅脑的基本生理特性。因此，当发生脑的体积增大或有占位性病变时，为缓解颅内压力常以排出脑脊液至椎管腔和减少脑的血流作为代偿。成人一般颅腔的代偿容积为8%～10%左右，如超过此值，就可引起高颅压或脑疝。由于枕大孔部是脑与外界相连的主要通道，当颅内压明显升高时，压力就会向小脑幕裂隙处和枕大孔处转移，使脑组织发生移位，形成脑疝。临床常见脑疝类型为小脑幕切迹疝，又称海马沟回疝;枕骨大孔疝，又称小脑扁桃体疝[14]。一旦发生脑疝，如贻误处理，即可危及伤员生命。

　　1.2 DC的机制及作用 DC是医生根据伤情特点，将一定范围大小颅骨去掉，剪开硬膜，形成减压窗，使水肿肿胀的脑组织向颅外膨出，从而缓解颅内压力，减轻和干预脑组织向小脑幕裂隙或枕骨大孔区移位，压迫生命中枢脑干。物理学知识告诉我们，压力总是从高的区域向低的区域移动。正常成人颅内压为80～180mmH2O(6～13.5mmHg)，当颅内压力超过此值即形成颅内高压。在急性颅脑创伤时，当颅内压力超过40mmHg时即会发生脑疝，继而造成脑的缺血缺氧，危及伤员生命。DC本身只是一种物理方法，虽不能阻滞颅脑损伤后分子水平的继发性病理损害反应，但通过减压窗达到降低颅内压力，使中线移位回复，以改善脑灌注压，提升脑的供血供氧，有利于静脉回流以及转移颅内压力走向，避免了脑干受压，从而改善伤情，挽救伤员生命。并且也为诸如亚低温治疗、脱水治疗、拮抗脑的损害因子治疗等打下了基础{2，7-10，12，13｝。因为颅脑创伤的起始为机械力作用于颅脑，造成和促发脑的一系列继发病理损害反应。脑水肿肿胀、甚至是颅内血肿造成脑疝压迫脑干危及生命，从物理学层面来看压力损害作用是初始的关键点。如打断这一关键点，就可阻断后续的恶性病理损害循环，达到“起死回生”的效果。所以，DC的作用点也在于此。

　　2 DC的适应证

　　重型颅脑创伤是神经外科的急危症，是基于格拉斯哥记分(GCS)作为评判，一旦记分<8分，就说明脑损害严重。DC作为一种急救手术，在重型颅脑创伤救治中的确发挥了重要的作用，然而并不是所有重型颅脑创伤都要行DC，只有严格把握其适应证才能更好发挥DC作用。综合作者经验及文献报道[2-4，9-13]，以下临床表现可作为实施DC的参考指征：(1)脑室明显变小、环池不清或小于正常的1/2;(2)广泛脑组织点片状出血，脑沟消失;(3)清除颅内血肿后，脑压异常增高、脑搏动差，可能发生严重脑水肿肿胀者;(4)外伤后出现大片脑梗死，中线结构明显移位者;(5)颅压监测显示颅压>30～40mmHg。脑灌注压<70mmHg。对具有DC手术指征者，应尽快实施手术，以24小时内最好，年龄2～60岁为最佳手术年龄。

　　3 DC的手术方法

　　文献报道关于DC的方式不统一，特别是去除骨瓣大小。近年来一些比较大宗病例研究，采用标准去骨瓣减压术(standard deomnpressive craniectomy)能够取得较好疗效，且术后并发症亦少[2，7，10，13]。依据临床常以额颞顶叶挫裂伤多见，加之脑疝常为海马勾回移位压迫脑干为最多。因此，临床最常用的术式为额颞顶部去骨瓣减压：(1)手术切口。起于伤侧颧弓上对耳屏前1cm处，向上平或向后超过冠状缝，到中线或中线旁2.0cm向前至额部眉间上。头皮切口可向后弯行，便于切除部分顶骨。向前可至发际处，有益于美观。(2)颅骨切除。一般切除骨片要>14cm×12cm才能起到减压作用。注意保留骨膜、颞筋膜和颞肌。(3)切开硬膜。可弧形(蒂部留于中线侧)或“X”形切开硬膜，以利于脑组织向外膨出。(4)脑的保护。有2种方法：如行弧形硬膜切开，可将事先剥留的骨膜、颞筋膜与硬膜行减张缝合;若行“X”形硬膜切开，可将硬膜减张覆盖于脑表面，不予缝合。脑裸露处用明胶海绵，或用人工材料覆盖固定。后将骨膜缝合于靠中线硬膜之三角瓣处。(5)按层缝合伤口。颞肌前方处可缝合，后方处缝合与否均可。注意不要缝合颞筋膜。后按层缝合伤口即可。如行双侧减压，注意靠矢状窦处要留宽约2.5～3.0cm骨桥，便于日后颅骨成形。其头皮切口可行双侧额颞顶切口，亦可行跨中线大冠状切口。其他少见的如后颅窝减压，其方法同常规后颅窝减压术。

　　4 DC手术中注意事项和并发症防治

　　4.1 DC手术中注意事项 (1) 尽量使减压窗骨缘抵达颅底，在额部平眶上缘、颞部至颞窝底。这样可使额叶和颞叶彻底减压，避免肿胀脑叶影响脑干;(2)在减压同时，彻底清除颅内血肿。发生脑挫裂伤或伴有颅骨骨折时，多会发生颅内血肿，应彻底清除血肿，认真止血。这对减轻脑的继发性病理损害具有积极作用;(3)切开硬脑膜前要积极降颅压。静滴强力脱水剂、并行过度换气，以降低颅压，避免在切开硬脑膜后，由于脑张力异常增高而膨出造成脑皮层血管断裂;(4)在外侧裂处放置引流管，由头皮戳洞引出，以引出积血和脑脊液，减轻炎性反应。

　　4.2 DC手术后并发症和合并症防治 常见的需外科手术处理的并发症和合并症为硬脑膜下积液，纵裂积液和脑积水，此外还可见到脑软化、癫痫和出血等[2，11，12，14]。要跟踪行头颅CT扫描及早发现。在减压术后，随着时间推移脑肿胀减轻。由于重力的关系，脑组织向减压窗外突出而不复位，造成额极颞极部硬膜下腔分离、形成硬脑膜下积液和纵裂积液。随着积液不断增大，又推挤脑组织外移，形成恶性循环。因此，在颅压降低、环池受压解除、中线移位恢复后，要对减压窗部适当加压包扎，并调整脱水剂用量，以防止发生积液。如一旦发生积液，可行腰椎穿刺放液或腰大池置管引流。必要时可视情况行积液部锥孔引流。脑积水并不是由于去骨瓣减压造成，但发生脑积水，会加重脑组织向外膨出，影响脑的供血。要视情况积极行脑室穿刺引流或行脑室-腹腔分流。此外，如脑水肿消退、患者病情平稳，此时DC减压作用结束，应据患者伤情早期行颅骨成形术，以消除颅骨缺损综合征。

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