经血管内成形治疗高龄颈动脉颅外段狭窄的风险分析

　　作者：李生， 李宝民， 王君， 曹向宇    作者单位：中国人民解放军总医院神经外科， 北京 100853 　　【摘要】目的 总结经皮腔内血管成形支架置入 （PTAS） 治疗高龄颈动脉颅外段狭窄的手术方法、风险性及并发症的预防。 方法 回顾性分析20例 （22处狭窄） 高龄颈动脉颅外段狭窄病人经数字减影血管造影 （DSA） 确诊后进行经皮腔内PTAS。 结果 PTAS成功率100%，术后平均狭窄率由术前 （73.9 ± 15.7）%降至 （13.0 ± 7.2）%，差异具有统计学意义，术后临床缺血症状及体征均有明显改善。并发症：术后2 d支架内血栓形成1例经溶栓后再通，1例发生消化道出血，1例发生脑出血 （约2~3 ml），经保守治疗后治愈。随访2～36个月均无脑缺血发作。DSA复查2例，均经Doppler超声复查均未发现再狭窄。 结论 PTAS是治疗高龄颈动脉狭窄病人的一种简便、安全、有效的方法；围手术期应采取综合措施以降低PTA手术风险及并发症的发生。

　　【关键词】  颈动脉狭窄 血管成形术 支架 脑血管意外

　　The risk analysis of endovascular angioplasty for extracranial carotid stenosis in senile patients

　　LI Sheng, LI Baomin, WANG Jun, et al.

　　Department of Neurosurgery, General Hospital of PLA，Beijing 100853, China

　　Abstract:  Objective  To review the surgical method, risk and prevention of complications of percutaneous transluminal angioplasty and stenting (PTAS) for extracranial carotid stenosis in senile patients.  Methods  PTAS was performed in 20 senile patients with twenty-two extracranial carotid stenosis after digital subtraction angiography. The procedure and results were summarized retrospectively.  Results  The success rate of PTAS was 100%. The postoperative average stenosis rate was decreased from (73.9±15.7)% before operation to (13.0±7.2)%. There was a significant difference by statistical analysis. The clinic symptom and sign of ischemia were improved obviously after PTAS in those with ischemia. The complications included: thrombosis in the stent 2 days post-operation, which was recanalized after thrombolysis in 1 case, gastrointestinal tract bleeding in 1 and cerebral hemorrhage about 2-3 ml in 1 case, which was cured conservatively. During the follow-up from 2 to 36 months, no cerebral ischemic attack occurred in all the cases and no restenosis was found in re-examination by DSA in 2 cases and by Doppler in 20 cases.  Conclusion  PTAS is an easy, safe and effective therapy for carotid stenosis in senile patients. And general measures should be taken to decrease the risk and prevent the complications during the perioperative period.

　　Key words:  carotid stenosis;  angioplasty;  stents;  cerebrovascular accident       　　血管内成形支架置入 （PTAS） 是治疗颈动脉颅外段狭窄的一种有效方法，尤其适合无法承受动脉内膜切除手术的高龄病人。2003年8月～2006年12月，我科经血管内介入治疗80岁以上的高龄颅外段颈动脉狭窄20例，获得满意疗效，现报告如下。

　　1    对象与方法

　　1.1    一般资料    均为男性病人；年龄80～92岁，平均 （83.1 ± 3.7） 岁。病程12 d～6个月。症状性狭窄18例，无症状性狭窄2例。主要症状：短暂性脑缺血发作 （TIA） 8例，头昏、困倦、头痛10例，典型脑梗死2例。合并症：糖尿病12例，冠心病13例，陈旧性心肌梗死3例，行冠脉支架置入或冠脉旁路手术3例，高血压10例，轻度哮喘1例，轻度心功能或呼吸功能不全2例，心动过缓3例，心脏起搏器置入术1例。

　　1.2    影像学检查    均行Doppler超声检查提示颈动脉硬化并局限性狭窄，血流速度最高为420 cm/s。CT或MRI检查提示陈旧性腔隙性脑梗死17例，小片状脑梗死2例。DSA检查显示：单侧狭窄18例，双侧2例。狭窄位于颈内动脉颅外段17例 （19处），同时累及颈总动脉及颈内动脉3例，合并对侧颈内动脉闭塞2例，椎动脉狭窄5例。硬化斑块溃疡形成7例，溃疡并夹层形成4例。狭窄程度[1]：50%~95%，平均 （73.9 ± 15.7）%。

　　1.3    治疗方法    术前1周服用阿司匹林150 mg/d，氯比格雷75 mg/d。了解有无胃溃疡、房室传导阻滞或心肾疾病、糖尿病等病史，并给予有效的纠正。考虑到高龄病人对手术及麻醉的耐受性，本研究均采用局部麻醉、造影及经皮血管腔内PTAS同时进行，仅3例病人过度焦虑、情绪紧张而经静脉注射小剂量镇静剂 （如咪唑安定） 取得了良好效果。确定治疗方案后静脉注射肝素将活化凝血时间 （ACT） 维持在200~240 s，然后将4F或5F导管在导丝导引下送入颈外动脉，经交换导丝将导引导管交换送入颈总动脉。本组病例均应用了保护装置 （Filterwire：波科公司、Spider：EV3公司、Angioguard：强生公司），18例采用直径4 mm或5 mm的低压球囊行预扩张，然后置入自膨式支架 （Wallstent：波科公司，Prote ge：EV3公司，Precise：强生公司）。复查造影见2例支架膨胀不满意而进行了后扩张。最后撤出保护装置。术中连续监测心率、血压、动脉血氧饱和度，控制动脉收缩压 ≤ 120 mmHg、心率 ≥ 80 次/min。2例病人合并心动过缓或房室传导阻滞且注射阿托品后不能加快心率，术前置入临时心脏起搏器。术后监护至少24 h，密切观察神经功能情况及生命体征。2 d内静滴肝素8 U/min。在确认无心、肾、脑缺血的前提下，10例合并高血压者将动脉收缩压降至120 mmHg以下。本组4例病人术后心率持续低于50次/min，静滴阿托品后心率提高到60 次/min以上。本组病人术后继续服用阿司匹林150 mg/d、氯比格雷75 mg/d，12周后，改为阿司匹林150 mg/d长期维持。如监测期间出现新的神经功能缺失，立即进行头部CT或血管造影复查。全部病人在术后1、3、6、12个月进行颈动脉Doppler超声复查，也可拍摄颈部X-线平片以观察支架的形态，必要时复查DSA。

　　2    结果        　　本组PTAS成功率为100% （22/22）。术后平均狭窄率由术前的 （73.9 ± 15.7）%降至 （13.0 ± 7.2）%，经χ2检验，P　＜0.05，表明PTAS前后狭窄段血管直径变化的差异具有统计学意义，临床脑缺血症状及体征有明显改善。并发症：术后2 d支架内血栓形成经溶栓后再通1例，消化道出血1例，脑出血 （约2~3 ml） 1例，经保守治疗均痊愈 （图1）。全部病例随访2~36个月，均无脑缺血发作。经Doppler超声复查，其中DSA复查2例，未发现再狭窄。1例在支架置入后1个月复查X-线平片发现置入的支架直径较前扩大。

　　3    讨论        　　尽管颈动脉内膜切除术 （CEA） 是治疗颈动脉狭窄的一种有效、安全的方法[2]，然而病变的解剖位置、病人对CEA及麻醉的接受能力均应慎重考虑，尤其是高龄病人。近年随着医用治疗材料的发展，PTAS已成为治疗颈动脉阻塞性疾病的另一种有效且相对安全的手段[3]。本研究均为高龄病人 （80~92岁），其中多数伴有一种或多种疾病，如高血压、冠心病、糖尿病、慢性心肺功能不全或对侧颈内动脉闭塞，3例曾行冠脉旁路手术或冠脉支架置入术，进行PTAS具有较高风险[4-5]。虽然PTAS后神经系统并发症发生率仅为2%~6.8%，但高龄病人的并发症发生率可能会更高[6-7]。

　　3.1    支架置入成功的可能性    高龄病人常有多发性动脉硬化，血管顺应性差，尤其是合并高血压病、糖尿病者，血管迂曲严重，可能给支架置入带来难以克服的困难而导致手术失败。本研究支架置入成功率与文献报告相近[8-9]。本组结果表明：年龄不再是适应证的重要因素，但高龄病人的全身情况及病变特点至关重要。我们体会，即使血管狭窄程度超过90%，只要血管无明显迂曲即可成功置入支架而获得较满意的疗效。

　　3.2    围手术期脑缺血的预防    PTAS常见的并发症是术中硬化斑块的栓子脱落而造成远端动脉闭塞[10]，而高龄病人往往存在多发性动脉硬化。术前服用抗血小板聚集药物可防止血小板在斑块上聚积。术中将ACT延长至200~240 s可有效防止血栓形成。使用脑保护装置后，PTAS术中缺血性脑卒中发生率明显降低[11]。本研究均应用了脑保护装置，其中在脑保护装置内发现斑块碎屑及栓子3例。术后2 d支架内血栓形成、动脉闭塞1例，经溶栓后血管再通，但仍发生了相应区域的脑梗死，遗留对侧肢体肌力减弱 （Ⅳ级）、不全运动性失语等神经功能缺失，可能是后扩张支架切割软斑块使其进入支架内而导致血栓形成。

　　3.3    脑出血的预防    PTAS术后的脑出血多因脑灌注压升高所致。由于高龄病人脑血管的顺应性大大地降低，其自我调节能力也随之降低。为避免脑血流量及灌注压的突然增加，我们将病人的收缩压控制在120 mmHg以下，同时严密监测心电图ST段及尿量变化，ST段改变或尿量减少提示心肌缺血或肾脏缺血，应适当提高血压[12]。除高灌注综合征引起脑出血外，尚须注意高龄病人脑血管本身病变 （如脑动脉淀粉样变等），在抗凝及支架置入后灌注压增加的情况下亦可发生脑出血。本组PTAS术后同侧基底核区出血 （约2~3 ml） 1例，经保守治疗痊愈。本研究提示，PTAS术中及术后降低血压是非常必要的，收缩压可降至100~120 mmHg，以不发生心、肾及脑缺血为最佳。关于双侧颈动脉狭窄能否同期行支架成形的问题，多数学者建议分期进行，以降低术后引发的过度灌注和心动过缓等并发症发生的风险。

　　3.4    消化道出血的预防    高龄病人应激能力较差，围手术期接受抗血小板聚集及抗凝治疗，更易发生应激性消化道出血，应重视预防。本研究1例92岁高龄病人在PTAS术后抗凝治疗过程中发生了少量的上消化道出血，停用抗凝药物、应用奥美拉唑及禁食等对症治疗后治愈。而其他病例在手术当日及术后均常规预防性应用抑酸药物，未发生消化道出血。

　　3.5    急性肾功能损伤的预防    由于高龄病人各脏器功能均有不同程度的减退，肾脏功能储备有限，术中应用的对比剂经肾脏代谢必然会加重肾脏负担。因此应注意保护肾功能，术前即开始进行水化治疗，术中尽可能减少对比剂的使用，术后继续水化治疗，促进对比剂的代谢，以避免因肾脏负担的加重而引起急性肾功能损伤甚至急性肾功能不全[13]。

　　3.6    心律失常的预防    球囊扩张及支架释放后均可能刺激颈动脉体压力感受器而诱发颈动脉体的张力反射，导致心动过缓或诱发心律失常。考虑到高龄病人对药物的敏感性较差，术前存在Ⅰ度房室传导阻滞和心率＜50 次/min者，均在术中预备性置放股静脉插管，便于药物不能控制心率失常时，可快速安置临时起搏器。本组术中共出现10例 （次） 反射性心动过缓，当心率≤40次/min时，使用阿托品或异丙肾上腺素均得以纠正。2例Ⅰ度房室传导阻滞的病人先置入临时起搏器再进行PTAS。        　　本组研究资料提示，对高龄颈动脉狭窄的病人进行PTAS是简便、安全、有效的治疗手段，尤其适用于不宜进行动脉内膜切除术的高龄病人。围手术期应采取综合措施以降低PTAS的手术风险以及并发症的发生。大样本病例及远期疗效的研究有待于进一步观察。

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