颅咽管瘤全切除术后病情观察及护理

　　作者：朱慧敏 作者单位：210029 江苏南京，南京脑科医院神经外科

　　【摘要】 通过对数例颅咽管瘤术后生命体征、神志及病情的观察，常见并发症有高热、电解质紊乱、尿崩症、消化道大出血等。经对症治疗和护理，术后取得了满意疗效，有效提高治疗效果。

　　【关键词】 颅咽管瘤 观察 并发症 护理

　　颅咽管瘤亦称垂体管瘤，是由外胚叶形成的颅咽管残余的上皮细胞发展起来的一种常见的胚胎残余组织肿瘤，为颅内最常见的先天性肿瘤[1]，占整个颅内肿瘤的5%～7%。在先天性肿瘤中约占60%，约占鞍区肿瘤的30%，居儿童鞍区肿瘤的第一位，在成人鞍区肿瘤中仅次于垂体瘤居第二位。该病可发生于任何年龄，多见于青年和儿童，80%以上在40岁以下。男女比例约为2∶1[1]。颅咽管瘤好发于鞍区，根据其与鞍膈的关系，可分为鞍内、鞍上和脑室内肿瘤。此肿瘤生长缓慢，病程较长，主要损害视丘下部及周围的结构，引起内分泌功能紊乱、视力、视野损害和颅内压增高。目前治疗以手术为主。手术切除：可行全切或次全切除，但肿瘤与颈内动脉、视神经等周围组织紧密相连且大的瘤体对周围组织的浸润，其效果往往不能令人满意，复发率高，且易产生下丘脑损伤引起尿崩症，体温失调，手术后症状改善亦不理想。我院2004年5月～2005年5月，采用显微外科技术行颅咽管瘤全切除9例，疗效满意。现将术后病情观察及护理报告如下。

　　1 临床资料

　　本组9例中男7例，女2例，年龄8～40岁，平均23.22岁。临床表现：头痛6例，视力下降和视野缺损3例，双目失明1例，尿崩症2例，内分泌功能紊乱5例，7例有视盘水肿。9例行肿瘤全切除术。术后并发症：高热8例，48 h内意识障碍4例，尿崩症6例，电解质紊乱6例，癫痫大发作2例，上消化道大出血1例。经对症处理，2例伴有长期尿崩症，其余均有好转。

　　2 术后观察及护理

　　2.1 下丘脑损害的观察及护理

　　2.1.1 高热 原因可能是：(1)颅咽管瘤切除时下丘脑功能受损，引起体温调节功能障碍而致高热;严重受损时体温高达42 ℃意识处于昏迷状态。(2)手术所致血性脑脊液刺激引起发热[1]。术后严密观察热型及持续时间，区别中枢性高热与肺部、泌尿系统感染所致高热。发热患者慎用亚冬眠治疗，以防引起意识障碍。可给予头枕冰袋、冰帽或全身冰毯、持续肛温监测，体温迅速控制在38.5 ℃以下。

　　2.1.2 尿崩症 因颅咽管瘤累及垂体致尿崩症，并易引起电解质紊乱。本组中并发尿崩症6例，重点观察患者多饮、多尿、烦渴等表现及准确记录单位时间的尿量变化，观察尿液颜色，必要时测尿比重，记录24 h出入量[1]。尿量<5000 ml/d，可不用药物，神志清醒者嘱多饮水;神志恍惚者，术后2～3 h给予留置胃管，补充水分及营养。尿量>5000 ml/d，尿比重<1.005，用垂体后叶素5 u皮下注射1次/d，或尿崩停0.3 ml皮下注射1次/d，也可肌注或皮下注射弥凝或弥凝片剂口服。为防止低血钾症可给予口服氯化钾，1000 ml尿量补氯化钾1 g，经上述处理6例尿崩症得到控制。

　　2.1.3 电解质紊乱 本组中6例由于下丘脑受损引起电解质紊乱。术后3～5天每12 h测电解质1次，高钠血症较常见.当每小时尿量小于250 ml时，可暂时不做处理，继续进行观察。当每小时尿量在350～450 ml，血电解质正常时，根据患者年龄及体重不同[2]，使用垂体后叶素2～6 u。当每小时尿量为450～550 ml时，根据血电解质情况，给予补液。若血钠大于145 mmol/L时，可停用含钠溶液，静脉输入葡萄糖液，给予利尿剂。神志清楚的患者可口服白开水进行补液，以促进血钠的排出及防止水分的丢失;不能进食的患者经留置胃管注入白开水。患者血钠小于135 mmol/L时，给予口服补液盐或静脉补充生理盐水。血钾在130 mmol/L 以下静脉补钾，速度不宜过快过浓，以防高钾血症[2]，先给予半量补充氯化钾，待血钾正常后补充数日，能由口进食者可多食含钾丰富的食物如香蕉和橙汁。高钠高氯患者限制钠和氯的摄入，低钠低氯的患者补充氯化钠以防脑水肿。此外，须维持钾、钙、糖在正常水平。

　　2.2 神志的评估 术后颅内血肿、急性梗阻性脑积水、电解质紊乱引起昏迷、体内激素水平低下是颅咽管瘤意识改变的主要原因。尤其术后72 h内要观察患者有无恶心、呕吐及伤口张力增加、颈强直等症状，保持引流管畅通，注意观察引流液颜色及量。意识变化突然，并伴有血压升高、脉搏增快、瞳孔不等大时，首先考虑颅内压的改变，提醒医生行CT检查。意识障碍为进行性的，已有电解质的改变，立即留取血标本急查血生化。若血生化正常，患者有乏力等临床症状时，可能是激素补充不足或激素减量过快，造成激素水平低下。对有意识障碍者，采用Glasgow昏迷计分法来评价意识程度。要求护士每30 min记录1次，本组患者计分多数在13分左右，4例短期意识障碍，均为意识蒙眬，经及时发现给予脱水、利尿等处理，48 h内意识恢复正常。总之，当患者出现意识障碍时，护士应根据多方面的数据来评估其原因，并及时报告医生，积极配合抢救。

　　2.3 瞳孔、生命体征的观察 瞳孔的变化往往早于生命体征的变化，所以术后一定要加强对双侧瞳孔大小、形态、对光反应的观察，如有异常及时报告医生处理。给予持续心电监护，每15～30 min记录一次，直至病情平稳。血压逐渐升高而形成高血压，呼吸，脉搏变慢，常提示颅内高压;脉搏快而无力表示有效血容量不足;呼吸频率不规则，深浅不一提示呼吸中枢受损;体温升高，提示有中枢性高热或感染性高热或体温调节中枢功能障碍，如体温低、四肢厥冷，说明有休克的可能。

　　2.4 视力、视野的观察 术后视力、视野恢复情况要根据术前视神经萎缩的程度判断。术前已对患者的视力视野的情况有所记录，手术以后要对视力视野再进行评估，以掌握手术后的颅内变化，一般在患者术后精神状况好时检查，如果视力视野比术前有所下降，通常为手术损害所致，如果发生突然性的变化，考虑颅内是否出血，及时通知医生，做出处理。

　　2.5 体位及引流管的护理 患者意识清醒，血压平稳，采取头部抬高15～30°斜坡卧位，以利血液回流，降低颅内压，保持引流管畅通，患者头部做适当限制，在翻身、治疗等损伤操作时，动作轻柔、缓慢、角度小，不可牵拉引流管，防止引流管拔脱。随时检查引流管是否受压、扭曲或成角，发现问题及时处理。每日在无菌操作下更换引流瓶和手术部位敷料，注意观察引流液的量、颜色及性状。

　　2.6 癫痫 本组中2例因手术创伤和下丘脑牵拉受损，在麻醉清醒后发生癫痫。术后肌注安定10 mg或鲁米那钠0.1 g以预防。术后监测脑电图或观察患者有无口角抽动、眼睑震颤、手指抽动等迹象，发现异常在抽搐前即及时用药，癫痫发作时重复用药。

　　2.7 消化道出血 本组1例因丘脑下部受损后反射性引起胃黏膜糜烂、溃疡致上消化道大量咖啡色液体，伴有黑便、脉率快。经输血、冰盐水洗胃，胃内注入1 000 IU凝血酶1/4 h，并应用洛赛克、甲氰咪胍等，使出血得到及时控制。护理中注意观察生命体征变化;排泄物、呕吐物的色、量、性质，以便及时采取防范措施;同时保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，防止脑组织缺氧。

　　2.8 保证机体营养供应 营养低于机体需要量，意识障碍不能由口进食者，尽早鼻饲，进行肠内的营养支持，如能全力，同时也要供给充足的热量和蛋白质、维生素。

　　3 小结

　　通过对颅咽管瘤患者的观察和护理，笔者深刻体会到术后仔细的观察和护理是提高疗效，改善预后的重要保证，同时还要不断提高护士的自身素质，这样才能有预见性地实施有效护理工作，防止并发症的发生，更好地为患者服务。

　　【参考文献】

　　1 王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，2005，528-530，533.

　　2 杨猛，李晶，杜英.颅咽管瘤全切除术后护理.黑龙江医学，2001，25(10)：779.