三种常用导管在持续腰大池脑脊液外引流术中的对比观察
发表时间：2010-03-26 浏览次数：524次
作者：张占伟 作者单位：湖南中医药大学第一附属医院神经外科， 湖南 长沙 410007） 【摘要】 目的 比较三种常用导管在持续腰大池脑脊液外引流术中的疗效。 方法 将124例蛛网膜下腔出血病人分层随机分为3组，分别采用硬膜外导管、中心静脉导管和Medtronic EDM系统行持续腰大池引流，比较置管术中和术后并发症的发生情况。 结果 3种导管一次置管成功率均较高，但47例硬膜外导管术中出现神经刺激症状25例，术后引流不畅35例，导管脱落23例，感染10例，脑脊液漏15例；38例中心静脉导管组术中出现神经刺激症状21例，术后引流不畅17例，感染1例，脑脊液漏5例；39例Medtronic EDM系统组术中出现神经刺激症状3例，术后引流不畅1例，感染1例，脑脊液漏4例。 结论 Medtronic EDM系统管腔适中，能保证引流通畅，质地柔韧适中，刺激性小，容易牢固固定及控制流速和流量，最适合持续腰大池引流术的需要。
【关键词】 硬膜外导管 中心静脉导管 Medtronic EDM系统 腰大池引流
2002年2月~2007年7月，我科采用硬膜外导管、中心静脉导管和 Medtronic EDM系统行持续腰大池外引流脑脊液治疗蛛网膜下腔出血 （SAH） 124例，对各组出现的并发症进行比较，并报告如下。
1 对象与方法
1.1 临床资料 男95例，女29例；年龄16~85岁，平均 （38 ± 9） 岁。动脉瘤破裂25例，外伤和开颅术后67例，高血压性脑出血破入脑室或脑室引留术后32例。入院时GCS 12~15分57例，9~11分39例，3~8分28例。CT显示Fisher评分1级6例，2级26例，3级59例，4级33例。将病人分层随机分为三组：硬膜外导管组47例，中心静脉导管组38例，Medtronic EDM系统组39例。各组在致病原因、年龄、病情严重程度等方面比较，差异均无统计学意义。
1.2 材料 一次性硬膜外麻醉穿刺包 （新乡市驼人医疗器械有限公司生产），内含：17 G硬膜外穿刺针，14 G硬膜外导管Φ1.0 mm，内径0.5 mm，长70 cm。ARROW牌中心静脉置管包 （Central Venous Catheterization Set），内含：16 G单腔中心静脉导管，管身Φ1.8 mm，内径1.1 mm；尖端内径0.9 mm，全长35 cm；J形导引钢丝Φ0.81 mm，长62 cm。Medtronic EDM系统，内含：F14腰穿针 （Tuohy针），EDM腰穿导管，管身Φ1.5 mm，内径0.8 mm，长80 cm；及腰椎导管应力消除装置。
1.3 方法 ①硬膜外导管腰穿置管方法：常规穿刺成功后，将14 G硬膜外导管置入蛛网膜下腔间隙约10~12 cm，导管末端通过导管连接器连接引流袋。②中心静脉导管腰穿置管方法：Tuohy针常规穿刺成功后，从针尾置入J形导引钢丝，待平齐针尾处的J形导引钢丝的刻度读数为14 cm时，沿导丝退出Tuohy针，用Seldinger手法置入16 G中心静脉导管，导管置入深度 （导管没入背部皮肤的刻度） 为Tuohy针没入皮肤的刻度加3~5 cm。将带有三通开关的延长管一端与导管相连，另一端接引流袋，用三通开关调节引留速度。③Medtronic EDM系统腰穿置管方法：F14腰穿针 （Tuohy针） 常规穿刺成功后，放低病人头部，将EDM导管导入Tuohy针，从穿刺部位向头部进入8 cm （导管自身有刻度），缓慢取出Tuohy针，用固定夹将导管固定，将腰椎导管应力消除装置滑到导管末端并与闭式锁定接头牢固固定，锁定接头，接三通开关调节引流速度。
2 结 果 （表1）
三种导管一次性置管成功率均较高，但硬膜外导管和中心静脉导管在置管过程中容易出现下肢或会阴部异感不适等神经刺激症状。置管术后，硬膜外导管和中心静脉导管易出现引流不畅甚至堵管，与Medtronic EDM系统比较，差异有统计学意义 （P ＜0.05）。同时，硬膜外导管易出现导管脱落、感染、穿刺部位脑脊液漏等并发症，与中心静脉导管和Medtronic EDM系统比较，差异有统计学意义 （P ＜0.05）。
3 讨 论
传统持续腰大池脑脊液外引流多采用麻醉用硬膜外导管，在使用过程中我们体会：由于导管质地较硬，置管术中易刺激马尾神经而出现下肢或会阴部异感不适。且硬膜外导管远细于穿刺针，在硬脊膜上戳孔后，脑脊液易从导管壁外漏，形成医源性感染；而置管术后，更易因病人躁动或护理不当而出现导管脱落，导致引流失败。另外，因导管管腔过细，重症SAH病人极易出现引流不畅甚至堵管，有时不得不重新穿刺置管。因此，持续腰大池脑脊液外引流选用的导管需符合管腔适中，能保证引流通畅，质地柔韧适中，容易牢固固定，可控制流速和流量等特点。
ARROW牌中心静脉导管质地较柔韧，外敷抗菌涂层，属抗菌性导管，由于管径与Tuohy针均为16 G，导管管径与Tuohy针硬脊膜上的戳孔基本一致，不易出现脑脊液漏；置管后直接用丝线缝至皮肤加以固定。但中心静脉导管在置管过程中需使用J形导引钢丝，易刺激神经根而产生下肢或会阴部异感不适；且单腔中心静脉导管只有端孔，躁动病人由于肌肉挤压或扭折塌陷，也会出现不同程度的引流不畅。引流术后拔管时，由于管径较粗，留置时间长者容易形成瘘管，出现脑脊液漏。因此，我们均在拔管后常规缝合创口，以防止脑脊液漏。
Medtronic EDM导管由浸渍硫酸钡 （具射线不透性） 的硅橡胶管制成，质地柔韧适中，管径适中，有端孔和多个侧孔，其尖端有一定的倾斜角，由一个带管帽的锁定接头与延长管相连，通过三通开关与引流袋相接，可调节流速和流量，这比靠调整引流袋高度要简捷、有效得多。置管后可用固定夹直接用丝线缝至皮肤加以固定，并通过一个特制半透明硅橡胶支撑的腰椎导管应力消除装置与锁定接头固定，能在锁定接头结合处减少导管纽结的可能。我们在使用过程中体会：与上述两种导管比较，Medtronic EDM系统置管无需导引钢丝，只需注意将Tuohy倾斜角对着头部，导管直接导入，减少了对马尾神经的刺激，术后引流不畅、导管脱落、感染、脑脊液漏等并发症的发生远远减少。
由于Medtronic EDM系统价格相对昂贵，低收入病人难以承受，因此，我们建议：对于有意识障碍、CT显示Fisher评分较高、容易出现引流不畅的重症病人，Medtronic EDM系统为首选；对于清醒、CT显示Fisher评分较低者，可根据病人的经济情况考虑选用硬膜外导管和中心静脉导管。
