可调压式分流管在脑积水治疗中的应用
发表时间：2010-03-29 浏览次数：646次
作者：郑佳平， 陈国强， 韩宏彦， 刘海生， 梁晖， 肖庆， 左焕琮 作者单位：清华大学玉泉医院神经外科， 北京 100049
【摘要】目的 探讨可调压式分流管在脑积水治疗中的优点。 方法 采用可调压式分流管治疗18例不同类型脑积水病人。依据病人年龄、病因、影像学检查及腰穿测脑脊液压力作为病人初始开放压力技术后调压的依据。 结果 术后调压次数2～6次，平均2.3次。术前临床症状在术后均得到明显改善或消失。 结论 可调压式分流管治疗脑积水可减少分流过度或不足等并发症，特别适合婴幼儿、老年人、正常压力及特殊类型的脑积水病人。
【关键词】 脑积水 脑室腹膜分流术 可调压式分流管
2003年 8月~2007年9 月，我们采用可调压式分流管治疗脑积水病人18例，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 一般资料 男8例，女10例；年龄8个月～68岁，平均31.7岁。病因：先天性脑积水5例，自发性蛛网膜下腔出血后4例，脑外伤2例，颅内占位1例，颅内静脉发育异常2例，原因不明4例。
1.2 临床表现 头痛8例，恶心、呕吐4例，意识障碍5例。儿童脑积水均有头围增大。成人脑积水者均有步态不稳，反应迟钝。行MRI扫描均显示脑室系统不同程度扩张。
1.3 分流管设置 对正常压力脑积水及严重脑积水、脑皮质厚度小于1 cm者，初始压力设定一般较术前所测压力低20 mmH2O；颅内压为210～300 mmH2O，初始压力设定一般在150～180 mmH2O。颅内压＞300 mmH2O时，初始压力设定为200 mmH2O。
1.4 手术方法 均在全麻下行脑室-腹腔分流术。以侧脑室额角为穿刺点，将分流装置脑室端插入侧脑室内，腹腔端经皮下至腹直肌旁切口置入腹腔。程控阀位于乳突后皮下，便于更改程序时定位。
1.5 术后分流管调节 以影像学所显示的脑室大小及临床表现作为调节开放压的依据。调低开放压的标准是：①术前临床症状改善不明显。②分流2～3周后影像学检查脑室无明显减小。③婴儿头围增长速度仍高于正常。调高开放压的标准是：①立位时出现头痛、头晕、恶心等症状、平卧时症状减轻；②术后影像检查显示术后出现硬膜下积液、血肿、脑皮质塌陷或脑室过小。每次压力调整以10 mmH2O为宜，不应超过20 mmH2O，直至满意。本组18名病人调压次数2～6次，平均2.3次。
2 结果 随访3～36个月，平均18.2个月，术后症状均有不同程度的改善。术后并发症： 1例颅内静脉发育异常致颅内高压脑积水病儿，初始压力设置为200 mmH2O，出院时调至180 mmH2O，术后2个月因记忆力下降复查CT示术侧慢性硬膜下血肿，内镜下钻孔冲洗引流，同时将分流压力调至200 mmH2O，血肿消失，记忆状况明显好转。随访期间未发生手术感染及分流管梗阻等并发症。
3 讨论 脑室-腹腔分流术是目前治疗脑积水的常用方法。目前常用的固定压力分流管，容易出现分流管开放压力与病人所需最佳压力不匹配而导致分流过度或分流不足的问题[1]。可调压式分流管可根据病人术后情况及时调整分流管开放压力，有效克服固定压力分流管的缺点。 儿童随着年龄增长，颅内压水平逐渐增高。因此，对于脑积水病儿，固定压力分流管很难达到持久、适当分流的目的。以往临床上使用低压分流管常引起过度分流、裂隙脑室综合征，甚至狭颅综合征[2]。采用可调压式分流管只需改变开放压便可适应病儿成长所带来的颅内压力变化。初始压力应设置较低，之后逐步调高以适应病儿的生理变化。脑室严重扩大致脑皮质厚度小于1 cm者，如果分流术后脑室压力降低过快，可能导致血肿或积液。以往多采用高压分流管，虽然可减少硬膜下血肿发生率，但常因分流不足使临床症状改善不明显。此类病人采用可调压分流管，先将初始开放压设定于较高水平，术后根据病人临床症状逐步将开放压调低，即可以减少硬膜下血肿或积液的发生率。 脑积水发病早期有一个脑脊液压力增高的阶段。当脑室扩大后，脑脊液压力便下降，颅内压降致正常范围而脑室仍然维持在扩大状态，形成脑积水[3]。我们发现，对于脑积水病人，当出现分流不足或过度分流引起头痛症状时，将开放压力上下调节10 mmH2O，症状即可明显改善。本组1例术后因压力下调过快出现硬膜下积液，将压力调高后积液吸收，再缓慢调低压力至适当水平。 总之，采用可调压式分流管治疗脑积水可显著减少分流过度或不足，及分流管梗阻等并发症的发生，能为不同类型脑积水病人个体化确定颅内压，获得最佳分流效果。
【参考文献】 [1] ZEMACK G, ROMNER B. Seven years of clinical ex- perience with the Programmable Codman Hakim valve: a retrospective study of 583 patients [J]. J Neurosurg, 2000, 92(6): 941-948.
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