血管内栓塞治疗急性破裂性颅内动脉瘤的围手术期处理及并发症防治 （附79例分析）
发表时间：2010-03-25 浏览次数：529次
作者：宋锦宁 作者单位：西安交通大学医学院第一附属医院神经外科， 陕西 西安 710061 【摘要】 目的 总结血管内栓塞治疗急性破裂性颅内动脉瘤的围手术期处理及并发症的防治方法。 方法 对79例动脉瘤性蛛网膜下腔出血 （SAH） 病人采用可脱性弹簧圈进行动脉瘤囊内栓塞；术前预防再出血，术后早期处理SAH，防治脑血管痉挛，并妥善处理并发症。 结果 瘤腔100%闭塞65个，95%闭塞8个，90%闭塞6个。术后GOS 5分52例，4分12例，3分6例，2分4例，1分5例。全组病死率6.3%。术后68例随访3~58个月，均无再出血，1例复发者行再次GDC栓塞。 结论 动脉瘤性SAH病人在围手术期预防再出血，早期处理SAH，防治脑血管痉挛及延迟性缺血性神经功能障碍，对降低病死率及致残率具有重要意义。
【关键词】 颅内动脉瘤 栓塞 治疗性 蛛网膜下腔出血 围手术期 并发症
2003年1月～2007年10月，我们对95例动脉瘤性蛛网膜下腔出血 （SAH） 病人在7 d内进行诊断，并对其中的79例采用可脱性微弹簧圈进行囊内栓塞和围手术期治疗，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 一般资料 男31例，女48例；年龄21～73岁，平均44岁。均以SAH为首发症状，其中1次出血62例，2次出血15例，3次出血2例。Hunt-Hess分级：Ⅰ级19例，Ⅱ级34例，Ⅲ级15例，Ⅳ级8例，Ⅴ级3例。出血后6 h～3 d栓塞42例 （53.2%），4～7 d栓塞37例 （46.8%）。
1.2 治疗方法 均采用可脱性微弹簧圈行动脉瘤囊内栓塞，其中52例采用电解可脱性弹簧圈 （GDC），27例采用水解可脱性弹簧圈 （Orbit）。均在气管插管全身麻醉下按常规方法进行栓塞。围手术期着重处理下述情况：①术前将收缩压控制在150 mmHg以下，并酌情给予降颅压；②术前应用6-氨基己酸防止再出血；③术后常规进行抗凝、扩容治疗，并酌情升高血压至160~200 mmHg；④早期应用尼膜同 （尼莫地平）；⑤栓塞术后积极清除SAH。
2 结 果
2.1 近期疗效 ①动脉瘤：本组动脉瘤腔100%闭塞65个，95%闭塞8个，90%闭塞6个。②GOS 5分52例，4分12例，3分6例，2分4例，1分5例。病死率6.3%。本组1例第1次SAH后28 h急诊行DSA，诊断为前交通动脉瘤，术前Hunt-HessⅣ级，明确诊断后立即采用Orbit行动脉瘤囊内栓塞，术后即行腰大池持续引流，病人昏迷32 d后逐渐清醒，76 d后生活自理 （图1~4）。
2.2 并发症 ①血管内栓塞并发症：本组发生4例 （5.1%），其中脑血管痉挛 （CVS） 3例，弹簧圈末端逸出1例。经有效处理后病情均恢复良好。②SAH并发症：本组发生34例 （43.0%），其中延迟性缺血性神经功能障碍 （DIND） 13例，DIND的发病高峰在5~8 d （表1）；脑积水5例，局灶性神经功能障碍12例，精神障碍4例。此外，本组出现全身其他各种并发症33例 （41.8%）。
2.3 随访 ①临床随访：本组对68例随访3~58个月；13例DIND病人中，术后6个月生活自理10例，永久性偏瘫3例；5例并发脑积水者均经脑室-腹腔分流术治愈。栓塞术后动脉瘤均未再破裂出血。②影像学随访：本组术后共对32例病人行DSA复查，其中31例未见复发；1例病人于术后6个月出现瘤颈少许显影，再次行GDC栓塞后治愈。
3 讨 论
3.1 围手术期治疗 动脉瘤性SAH的围手术期治疗直接关系到病人的生命及预后[1-2]。分析本组资料我们认为，围手术期的治疗应着重于以下两个方面：①术前预防再出血：由于血压升高是导致再出血常见的危险因素之一，尤其是在血压波动较大的情况下更易导致动脉瘤再破裂。因此，本组在围手术期均严密监控血压，并在术前平稳地将收缩压控制在150 mmHg以下，平均动脉压维持在100~110 mmHg。另外，抗纤维蛋白溶解疗法可使动脉瘤破口血块的溶解过程推迟，能降低早期再出血率。但该疗法使血块溶解变慢，长时间大剂量应用可增加脑积水、脑梗死及深部静脉血栓形成等并发症的发生率。由于本组仅在术前短期应用抗纤溶药物，术后立即停用并改用抗凝治疗，这不仅有效降低了术前动脉瘤再破裂的可能性，而且避免了可能出现的并发症；本组术前仅2例 （2.5%） 发生再出血。②术后早期处理SAH：由于导致CVS的直接原因是SAH；因此，如能在早期栓塞破裂的动脉瘤，并在栓塞术后迅速清除脑池内积血，则不仅能防止再出血，而且可防止或减轻CVS及DIND。从表1可以看出，3 d内引流SAH者，DIND发病率明显低于3 d后引流者 （P ＜0.05）。本组栓塞术后即早期行腰大池持续引流术，对出血量大并进入脑室者急诊行脑室钻孔引流，对出血已形成颅内血肿、有占位效应及脑中线移位者急诊开颅清除血肿，对脑水肿及脑肿胀明显者行去骨瓣减压术。
3.2 并发症防治 SAH围手术期处理应着重于以下四个方面：①防治CVS与DIND：SAH后最重要的并发症之一即为延迟性CVS，其结果是导致DIND [3]。因此，本组在术前即早期应用钙离子通道阻滞剂尼膜同，在动脉瘤栓塞后除继续常规应用该药并及时引流SAH外，还要采用抗凝、扩容治疗，并酌情将血压升高至160～200 mmHg，这不仅有助于缓解CVS，增加脑灌注压，而且可有效降低血液黏稠度，改善脑的供氧；该措施对防治DIND具有重要意义。本组脑梗死发生率仅16.5%。②控制颅内压及防治脑积水：本组术后并发脑积水5例 （6.3%）；对急性脑积水可采用脑室外引流术，对慢性脑积水则采取脑室-腹腔分流术。③维持水电平衡：动脉瘤性SAH常可导致严重的水钠紊乱，且大多在SAH后第5～8 天发生，此时间与CVS相似，故在临床上常导致误诊、误治。对本并发症应早期按常规防治[4]。④防治心肺、胃肠道等脏器发生并发症。
本组资料表明：对动脉瘤性SAH围手术期的治疗策略应着眼于预防再出血，早期处理SAH，防治CVS及DIND，并妥善处理脑部与全身并发症。
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[2] 宋锦宁, 刘守勋, 王茂德, 等. 颅内动脉瘤破裂出血急性期微弹簧圈囊内栓塞治疗 [J]. 中华神经外科杂志, 2005, 21(11): 675-678.
[3] 李珉, 陈高, 张建民. 动脉瘤性蛛网膜下腔出血延迟性缺血性神经功能障碍发生的相关因素分析 [J]. 中国脑血管病杂志, 2004, 1(12): 533-536,540.
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