颅内血肿微创清除术治疗脑出血40例临床分析
发表时间：2010-08-27 浏览次数：383次
作者：施宏志 邢海亭 杨国宽 作者单位：烟台市烟台山医院神经外科 烟台市 264001
【关键词】 微创清除术;颅内血肿;脑出血
我院自2002—2007年，运用YLI 型一次性颅内血肿粉碎穿刺针进行射流液化术治疗40例脑出血，取得了满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 脑出血患者76例，均经头颅CT扫描证实,诊断符合全国第四届脑血管病学术会议拟定的标准[1]，并排除血液病、肿瘤及先天性血管畸形等病因引起的脑出血。随机分为两组，微创颅内血肿清除术组(微创组) 40 例，男26例，女14例，年龄42～78 岁，平均65.4 岁;对照组36例，男23例，女13例，年龄48～69 岁，平均62.6 岁。两组性别、年龄无统计学差异。
1. 2 CT资料 微创组基底节区出血28例，丘脑出血6例，脑叶出血6例，血肿量25～80 ml，平均50 ml，大于70 ml者7例。对照组基底节区出血25例，丘脑出血3例，顶叶出血2例，血肿量20～80 ml，平均50 ml，大于70 ml者5例，两组患者出血部位、出血量均无统计学差异。血肿量计算方法：血肿量(ml) =最大层面的长×最大层面的宽×血肿所占层面数×π/6。
1. 3 方法 两组均给予降颅内压、控制血压、防治各种并发症等常规内科治疗。微创组均在6～24 h内行颅内血肿微创清除术治疗。采用头颅CT下定位法：在CT指导下用头皮标记物作引导物，选择以血肿量最多与颅骨最小距离的CT层面为穿刺点和深度。应用北京万特福医疗器械有限责任公司生产的YL1型一次性颅内血肿穿刺针。手术尽量避开血管和大脑重要功能区，以血肿深度选择相应长度的穿刺针。利多卡因局麻后，用手电钻带穿刺针穿过头皮、颅骨和硬脑膜下腔后，卸下电钻及钻头，插入针芯，将穿刺针推入血肿中心。拔出针芯后即有黑色血液溢出。拧上帽盖，从侧管用5 ml注射器震荡抽吸15～20 ml陈旧性血液，然后用针形粉碎器予等量生理盐水反复冲洗血肿腔，冲毕将尿激酶3～5万u配5 ml生理盐水通过针形粉碎器快速注入血肿中心后闭管连接引流袋，闭管2～4 h后开放引流，以后用肝素盐水通过针形粉碎器反复冲洗血肿腔，直至冲洗液变清为止。冲洗完后向血肿腔内注入肝素、尿激酶及透明质酸酶混合液，闭管2～4 h再次开放引流。每日重复治疗1～3次。手术后1、3、5 d为复查CT的时间。如血肿80%以上被清除，闭管24 h后，无颅压增高表现则拔出穿刺针。
2 结果
2.1 血肿清除率 微创治疗组40例置管冲洗引流2～6 d，平均4 d。术中所有病例均未出现任何并发症。根据复查头颅CT血肿缩小情况计算清除率(血肿清除率=微创前后CT血肿量之差/微创前CT血肿量) 。术后复查CT血肿清除>80%者12例，清除>65%者16例，清除>50%者8例，4例因病情危重而未复查头颅CT。
2.2 神经功能缺损程度比较 生存发病4周后按患者临床神经功能缺损程度标准评分[1]，最高45分，最低0分，分成三个等级：轻度0～15分，中度16～30分，重度31～45分。微创组轻度19例，中度13例，重度3例;对照组轻度10例，中度13例，重度6例，两组经统计学处理，P<0.05，有显著性差异。
2.3 并发症及死亡率比较 微创治疗组中有3例出血量>80 ml死于脑疝致中枢性呼吸衰竭，1例因并发严重肺部感染及上消化道出血死亡，患者家属放弃治疗1例，无1例并发再出血。内科治疗组死于脑疝6例，死于肺部感染2例，家属放弃治疗2例，两组病死率分别是12.5%和27.8%，两组经统计学处理，P<0.05，有显著性差异。
3 讨论
高血压脑出血内科治疗一般病死率为50%～60%[2]，而开颅手术治疗多需在全麻下进行，且开颅时间长，清除血肿的过程中又增加了脑损伤，术后并发症及病死率增加。近年来，人们都在寻找疗效好，创伤小的途径。YLI 型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，设计特殊，使得在整个治疗过程中只需要受一次性微小针道创伤即可进入血肿，不但避免了脑组织再损伤和再出血发生，而且利用了颅骨自锁固定技术，降低了感染的发生率。通过快速建立起的工作通道能马上排出颅内液态及半固态血肿，迅速缓解颅内压，同时配以相关的血肿冲洗剂、血肿液化配方，利用针形血肿粉碎器，将血肿液化剂均匀全方位地喷送到紧密凝血块的各个部分，使血块快速溶解液化成液体排出。
微创性颅内血肿清除术采用局麻下经皮穿刺，损伤轻微，无需特殊麻醉，且在床边操作即可，方法简便实用，适应证较宽，可适用于脑干外的大脑、小脑半球血肿及丘脑和腔室出血。有人对脑出血患者连续CT观察很少发现6 h 后血肿再有增长，说明脑出血患者一般在6 h之内出血完全停止[3]，6 h 之后血肿周围发生水肿并渐加剧，血肿压迫时间越长，周围脑组织不可逆损伤越严重，致死、致残率就越高。因此，在脑出血6～24 h 内清除血肿，就可迅速解除脑组织压迫，使继发的脑水肿、脑缺氧大大减轻，从而有效地保护了神经功能，提高了生存质量。
对适宜颅内血肿微创清除术、患者状态不能耐受手术或患者家属不同意外科开颅手术者微创术时机越早越好[4]。早期治疗可以减轻脑水肿降颅压，使受压神经元功能有恢复的可能性，减轻出血后发生的一系列病理变化，最大程度恢复患者的神经功能。微创术是否使用脱水剂，有不同观点，我们认为具体情况具体对待。病人病情危重有颅高压危象者，手术前后均应用脱水剂。若病情相对稳定，降颅压通道有效建立后，不主张使用脱水剂，因脱水剂使颅内压降低后不利于血肿的排出，且增加再出血的可能。
颅内血肿微创清除术注意事项：①血肿颅表定位采用CT下定位法，能够准确刺中血肿中心。CT片定位易出现偏差。②手术时间选择，脑出血后4～6 h开始出现脑水肿，血肿的存在可对脑组织有直接压迫损害，压迫时间越长，周围脑组织不可逆损害越严重，且病灶及周围组织产生的细胞毒物质也可致继发性脑损伤。因此，及早清除血肿能有效降低颅内压。另一方面手术过早(6 h内)又增加了再出血的可能。因为早期血肿形成的压力可以促使破裂口处血凝块形成，防止再出血。笔者认为如患者病情允许，手术尽量在6 h以后进行(笔者选择在6～24 h内)，以减少再出血的几率和引流不畅的问题[5]。③冲洗液及液化剂，冲洗液为生理盐水，生理盐水温度以20～30 ℃为宜(温度太低可引起抽搐)。血块液化剂使用尿激酶3～5万u 配5 ml生理盐水。冲洗过程有新鲜出血，可用生理盐水500 ml加肾上腺素1 mg冲洗，或局部注入立止血。④拔针时间，拔针时间为3～11 d，平均6.5 d，无颅内压增高症状，复查CT无明显中线结构移位及脑室受压表现，闭管24 h病情平稳，可拔针。
【参考文献】
[1] 中华医学会神经病学分会. 脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准[J].中华神经科杂志, 1996, 29(6):381385.
[2] 阎洪法.高血压脑出血的内科治疗效果对比研究[J].卒中与神经疾病杂志,1996 ,4 (3) :153.
[3] 皮志杰，张舟，金鑫，等.颅内血肿微创清除术治疗脑出血的疗效分析[J].中国实用神经疾病杂志，2007，10(5)：4143.
[4] 李铁山,韩仲岩. 脑出血继续出血及其影响因素[J].国外医学脑血管疾病分册, 1997, 7(2) : 95.
[5] 张清忠.颅内血肿微创术后并发症及其处理[J].中风与神经疾病杂志，2003，20(1)：4.
