颅内巨大动脉瘤血管内载瘤动脉闭塞治疗的临床研究

作者：宋锦宁，徐高峰，李琦，陈钟樑，廉民学，王茂德    作者单位：西安交通大学医学院第一附属医院神经外科， 陕西 西安 710061 　　【摘要】  目的 探讨可脱性球囊闭塞载瘤动脉治疗颅内巨大动脉瘤的技术要点与并发症的防治。 方法 对32例颅内巨大动脉瘤采用可脱性球囊行载瘤动脉闭塞术，其中29例第1枚球囊同时闭塞了动脉瘤口。 栓塞效果根据术中DSA的影像表现分为优、良、中和差4级。术后影像随访采取DSA与99Tcm-ECD SPECT脑血流灌注显像。计数资料采用χ2检验。 结果 疗效优26例，良6例；术后死亡1例，病死率0.3%。全组术中并发脑缺血和脑梗死5例，及时发现经处理后恢复正常，术后并发脑缺血和脑梗死6例。术中及术后均无动脉瘤破裂出血。99Tcm-ECD SPECT脑血流灌注显像对载瘤动脉闭塞术后脑缺血诊断的灵敏度和准确性明显高于DSA，两者比较均具有显著性差异 （P ＜0.05）。 结论 可脱性球囊闭塞载瘤动脉治疗颅内巨大动脉瘤安全可靠，但该疗法有可能导致脑缺血及其他并发症，应严格掌握适应证；99Tcm-ECD SPECT脑血流灌注显像在术后随访中具有重要的应用价值。

　　【关键词】  颅内动脉瘤；栓塞，治疗性；放射学，介入性

　　Clinical research of parent artery occlusion for giant intracranial aneurysms

　　SONG Jinning, XU Gaofeng, LI Qi, et al.

　　Department of Neurosurgery, the First Affiliated Hospital of Medical College, Xi'an Jiaotong University, Xi'an 710061, China

　　Abstract：  Objective  To explore the technical notes on parent artery occlusion for giant intracranial aneurysms with detachable balloon and prevention of complications.  Methods  Thirty-two patients with intracranial giant aneurysms received parent artery occlusion with detachable balloon, and 29 of them obtained occlusion of aneurysm neck simultaneously with the first detachable balloon. The embolization effect was rated as four grades (excellent, good, effective and fail) according to the DSA imaging appearance in the operation. DSA and 99Tcm-ECD SPECT brain blood perfusion imaging were taken in the follow up after embolization. Numeration data were analyzed by chi-square test.  Results  In the 32 patients, 26 obtained excellent embolization effect, 6 good effects and 1 death. The death rate is 0.3%. Five patients suffered complications of cerebral ischemia and cerebral infarction in operation, which were discovered in time and recovered after treatment, and 6 developed cerebral ischemia and cerebral infarction. There was no occurrence of aneurysm rupture during and after the operation. 99Tcm-ECD SPECT was better than DSA in sensitivity and accuracy of diagnosing cerebral ischemia after embolization. There were significant differences between 99Tcm-ECD SPECT and DSA in sensitivity and accuracy (P < 0.05).  Conclusion  Embolizing the parent artery with detachable balloon to treat intracranial giant aneurysms is safe and reliable, but it also could cause cerebral ischemia and other complications, so the indication should be well controlled. In follow-up after operation, 99Tcm-ECD SPECT brain blood perfusion imaging is of significant value.

　　Key words：  intracranial aneurysm;  embolization, therapeutic;  radiology, interventional

　　颅内动脉瘤的血管内治疗主要采用可脱性微弹簧圈行动脉瘤囊内栓塞，但对巨大动脉瘤或某些特殊病例，可脱性球囊闭塞载瘤动脉仍有重要价值[1-4]。1994年1月～2007年10月，我们采用可脱性球囊闭塞载瘤动脉的方法治疗32例颅内巨大动脉瘤，现报告如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 一般资料  

　　男20例，女12例；年龄8~67岁，平均46岁。临床表现为蛛网膜下腔出血10例，头痛24例，动眼神经麻痹18例，脑干压迫症状5例，脑积水7例。

　　1.2  影像学检查  

　　均行CT检查，其中蛛网膜下腔出血10例；动脉瘤瘤体部分钙化5例；呈高密度环形影，中心为低密度影，强化后见原病灶的中心部位由低密度变为高密度9例。行MR检查15例，其中瘤腔内血液流速快呈流空现象9例，瘤腔内血栓呈高信号环状影6例。均行DSA检查，动脉瘤位于颈内动脉岩骨段3例，C2段14例，C3段3例，后交通动脉9例，椎动脉3例；动脉瘤直径均＞25 mm，呈巨大囊状。

　　1.3 栓塞方法  

　　均采用安定镇痛麻醉，手术取仰卧位，并在全身肝素化下，采取Seldinger股动脉穿刺入路。常规将7F或8F导引导管头端送入载瘤动脉，并经对侧股动脉穿刺入路置入5F造影导管备用。将球囊导管经Y型阀接头送入导引导管内，在电视监视下将其缓慢送入载瘤动脉，利用血流冲击将球囊送至设定位置后，以等渗性非离子型造影剂缓慢充盈球囊，经导引导管造影证实载瘤动脉完全闭塞，在球囊闭塞试验阴性的情况下将球囊解脱于设定位置；并于该球囊下加1个保护性球囊。本组29例病人先行诊断性造影，待Mata压颈试验2~4周后再行常规栓塞治疗；另3例为椎动脉巨大动脉瘤，在DSA明确诊断、并在闭塞试验阴性的情况下，对载瘤动脉行一次性常规永久性闭塞。术毕不中和肝素，24 h后拔出导管鞘。

　　1.4 栓塞判断标准  

　　载瘤动脉闭塞后分别经导引导管和造影导管以3 ml/s速度注入9 ml 造影剂 （浓度不小于250 mg/L），每秒摄片3幅以上，连续摄片4 s以上，在至少2 个投射角度上动态观察。优：载瘤动脉完全闭塞，脑血管交叉侧支循环代偿功能良好，未见动脉瘤显影；良：载瘤动脉完全闭塞，脑血管交叉侧支循环代偿功能良好，仍可见动脉瘤部分显影；中：载瘤动脉完全闭塞，脑血管交叉侧支循环代偿功能欠佳，但未见动脉瘤显影；差：载瘤动脉完全闭塞，脑血管交叉侧支循环代偿功能欠佳，仍可见动脉瘤显影。

　　1.5 统计方法  

　　本组计数资料采用χ2检验，以P ＜0.05为差异具有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 疗效 （图1）  

　　均成功闭塞载瘤动脉，其中29例第1枚球囊同时闭塞了动脉瘤口。优26例，良6例。本组无术中动脉瘤破裂出血，术后死亡1例，病死率0.3%。

　　2.2 并发症  

　　①术中并发症：脑缺血3例，经及时调整球囊位置后，病人脑缺血症状消失；脑梗死2例，因发现及时进行快速溶栓后恢复，未遗留后遗症；发生球囊破裂1例、球囊早脱及球囊移位各2例。②术后并发症：脑缺血和脑梗死6例 （术后第4天、9天、12天各1例，14天 2例）。经过加强脑微循环、提高血容量及改善脑代谢等对症处理，其中第4天发生的病人于第8天死亡；第9天发生的病人仅遗留永久性右手活动不灵；第12天及第14天发生的病人无特殊的临床表现。

　　2.3  随访  

　　时间8个月~13年，平均7.6年，5例病人偶有头晕及肢体肌力稍减退，无动脉瘤破裂出血。均行DSA复查，载瘤动脉均闭塞牢靠，其中28例病人动脉瘤未显影，3例可见动脉瘤显影；29例病人交叉侧支循环代偿良好，2例欠佳。均行99Tcm-ECD SPECT脑血流灌注显像，其中26例双侧脑组织核素分布均匀，无核素稀疏及缺损，脑血流灌注正常 （图2），5例病侧额叶及颞叶区脑组织核素分布稀疏。本组研究结果显示：99Tcm-ECD SPECT在对颅内巨大动脉瘤载瘤动脉闭塞术后脑缺血诊断的灵敏度和准确性均为100%，而DSA的灵敏度和准确性分别为 64.76%和71.38%，两者进行比较差异均具有统计学意义 （P ＜0.05）。

　　3 讨论

　　3.1 栓塞时机与适应证  

　　巨大动脉瘤的瘤壁常有附壁血栓形成，破裂概率相对较低，临床上常首先表现为神经压迫症状，或偶发性动脉瘤。对巨大动脉瘤一旦确诊，应采取载瘤动脉闭塞治疗，首先要进行2~4周规则的压颈试验，栓塞时机应选择在压颈试验完全正常后，否则侧支循环建立不良将导致术中病人不能耐受或术后脑缺血，本组病人的栓塞时机均选择在规则的压颈试验完成后。分析本组资料并结合文献[2，5-6]，闭塞载瘤动脉的适应证为：①颈内动脉颈段、岩骨段和海绵窦段，椎动脉和基底动脉中段，C1~C5段等部位的巨大、梭形、宽颈、无颈或夹层动脉瘤且无法手术夹闭者；②大脑中动脉及大脑前动脉巨大动脉瘤，开颅手术难以接近者；③假性动脉瘤；④影像学检查提示动脉瘤腔内有明显的血栓附着者；⑤必须为经压颈试验及术中球囊临时阻断试验无症状者；⑥因经济等原因不能施行弹簧圈瘤腔内栓塞者；⑦其他特殊情况。

　　3.2 技术要点与经验教训  

　　分析本组资料，颅内巨大动脉瘤的治疗如达到安全而良好的栓塞效果应特别注意以下几点：①术前要仔细研究动脉瘤的影像资料，术中要将球囊准确地解脱在预先设定的位置。如果动脉瘤位于C2~C5段或颈段，第1枚球囊应放置在动脉瘤开口处，这对病人预后至关重要。本组29例第1枚球囊同时闭塞了动脉瘤口，术后随访疗效满意。②如果动脉瘤颈较宽，球囊导管应停留在接近预定解脱位置稍靠前处。因为充盈球囊时，在血流的冲击下，球囊会向前移位，应预留球囊移动位置。③在用交换导丝置换导引导管时要特别注意勿损伤颈内动脉内膜。因7F或8F导引导管不仅较粗，而且导管前端较锐利，极易导致颈内动脉内膜损伤。本组内膜损伤3例，其中2例损伤较小，及时调整导管后手术顺利进行。另1例因损伤较大，无法缓解而放弃手术，2周后再次手术才顺利闭塞。④全身肝素化。血管内治疗过程中可发生脑梗死，在载瘤动脉闭塞术中当球囊充盈后至少需要观察30 min以上。如果病人不能耐受或需要重新调整球囊时，球囊近端血管内极易导致血栓形成。因此，在导管鞘置入血管后，规则的全身肝素化对提高手术安全性很重要。

　　3.3 并发症及其防治  

　　应特别注意下列并发症的防治：①球囊早脱。球囊导管在推进过程中常发生早脱，导致脑梗死，这是一种严重的并发症。本组发生2例，其中1例由于球囊在推进过程中受阻，加快导引导管输液速度后突然发生球囊早脱；另1例在顺利输送过程中突然早脱，考虑与装置球囊时球囊塞的位置偏外有关，但因动脉瘤巨大，球囊自行进入瘤腔内未发生不良后果。因此，术中安置球囊应规范，加大导管输液速度应谨慎，以防球囊早脱。②球囊破裂。球囊在充盈过程中或解脱后会发生破裂，本组发生1例，主要因动脉瘤颈宽，球囊距动脉瘤太近，在球囊充盈过程中即进入动脉瘤腔，反复调整球囊位置后意外破裂。因此，在调整球囊导管时应格外小心，以防球囊意外破裂。③球囊移位。球囊解脱在预定位置后可发生移位，本组发生2例，术后3 d行X-线检查发现球囊移位约0.5 cm，考虑与解脱时球囊充盈度不当有关，但为保护性球囊，严密观察，痊愈出院。因此，在解脱球囊时充盈度一定要恰当，以防术后球囊移位。

　　3.4 随访  

　　由于载瘤动脉闭塞后有可能发生脑缺血等并发症，应对病人进行长期随访[7-8]。术后可以采用DSA和99Tcm-ECD SPECT脑血流灌注显像了解病人动脉瘤栓塞及脑血流变化情况。根据本组随访结果，虽然DSA可准确观察脑血管的走行、交叉侧支循环代偿及动脉瘤栓塞的情况，但属于创伤性检查，且价格昂贵常难被病人接受；SPECT虽不能直观地显示脑血管及动脉瘤栓塞的情况，但却可清晰地显示局部脑血流变化、脑组织的代谢状态及局部脑功能的变化，且安全易行、价格便宜，属于非创伤性检查。研究表明：99Tcm-ECD滞留在脑细胞内主要取决于细胞膜内外脂酶的活性，SPECT脑血流灌注情况多与病人临床情况一致，甚至可在临床症状出现前即检测到血流异常，脑灌注显像可对脑局部的缺血情况作出客观评估[9-10]。因此，在术后随访过程中，99Tcm-ECD SPECT脑血流灌注显像具有特殊的、重要的应用价值。本组长期随访结果表明：对颅内巨大动脉瘤，采用可脱性球囊闭塞载瘤动脉是一种便捷、安全和可靠的治疗方法；但闭塞载瘤动脉有可能导致脑缺血及其他并发症，应持慎重态度，严格掌握适应证。

【参考文献】　　[1] 宋锦宁, 刘守勋, 鲍刚, 等. 电解可脱性微弹簧圈血管内栓塞颅内动脉瘤的临床研究 [J]. 中华放射学杂志, 2006, 40(8): 863-866.

　　[2] 李铁林, 段传志, 汪求精, 等. 颅内动脉瘤血管内栓塞治疗的临床效果 [J]. 中华医学杂志, 2000, 80(7): 503-506.

[3] MURAYAMA Y, NIEN Y L, DUCKWILER G, et al. Gug- lielmi detachable coil embolization of cerebral aneurysms: 11 years' experience [J]. J Neurosurg, 2003, 98(5): 959-966.

　　[4] 郭少雷, 齐铁伟, 黄正松, 等. 三维电解可脱式微弹簧圈栓塞颅内动脉瘤的临床研究 [J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2004, 9(4): 166-168.

　　[5] 宋锦宁, 刘守勋, 鲍刚, 等. 可脱性球囊在颅内血管性病变介入栓塞中的应用价值研究 [J]. 中国介入影像与治疗学, 2005, 2(5): 361-365.

　　[6] 王忠诚, 吴中学, 张友平, 等. 可脱性球囊闭塞治疗132 例颅内动脉瘤 [J]. 中华神经外科杂志, 1997, 13(6): 319-322.

　　[7] 毛青, 侍行文, 范新东, 等. 颈动脉球囊临时阻断评估脑缺血耐受性 [J]. 介入放射学杂志, 2002, 11(5): 329-331.

　　[8] MAWAD M E, CEKIRGE S, CICERI E, et al. Endovascular treatment of giant and large intracranial aneurysms by using a combination of stent placement and liquid polymer in- jection [J]. J Neurosurg, 2002, 96(3): 474-482.

　　[9] 宋锦宁, 张芬茹, 王茂德, 等. 小儿脑积水99Tcm-ECD SPECT脑显像与CT影像的对照研究 [J]. 中国医学影像技术, 2003, 19(10): 1374-1376.

　　[10] JACQUIER-SARLIN M R, POLLA B S, SLOSMAN D O. Cellular basis of ECD brain retention [J]. J Nucl Med, 1996, 37 (10): 1694-1697.