骑跨大脑镰脑膜瘤的显微手术治疗
发表时间：2010-03-11 浏览次数：550次
作者：王林 作者单位：安徽医科大学附属省立医院神经外科， 安徽 合肥 230032 【摘要】 目的 探讨显微外科手术治疗骑跨大脑镰脑膜瘤的方法。 方法 根据骑跨大脑镰脑膜瘤的位置选择手术入路，应用显微手术切除骑跨大脑镰脑膜瘤36例。 结果 手术切除按Simpson分级，Ⅰ级33例，Ⅱ级3例，无手术死亡。随访18～48个月，无肿瘤复发。 结论 采用显微外科技术能明显提高骑跨大脑镰脑膜瘤的全切除率，降低复发率，减少残死率。
【关键词】 脑膜瘤 骑跨大脑镰 神经外科手术
脑膜瘤是最常见的颅内良性肿瘤，大脑镰旁脑膜瘤发病率占脑膜瘤发病率的11%，居脑膜瘤发病率的第3位[1]。骑跨大脑镰的脑膜瘤是大脑镰旁脑膜瘤中的特殊类型，系单一脑膜瘤骑跨大脑镰向两侧生长。2004年1 月~2006 年1月，我科收治骑跨大脑镰脑膜瘤36 例，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 一般资料男17 例，女19 例；年龄24～71岁，平均37.4岁，病程2 周~4.5 年。肿瘤位于大脑镰前1/3 21例，中1/3 7例，后1/3 4例，前中、中后1/3交界处各2例。有不同程度的头晕、头痛31例，记忆力下降11例，双侧肢体乏力26例，对侧下肢感觉或运动障碍18 例，对侧上下肢感觉或运动障碍7例，癫疒闲15 例，双眼视野部分缺损5 例，大小便功能障碍4例。
1.2 辅助检查头颅X-线检查显示肿瘤部分钙化2例，余未见明显异常。均行头颅CT和MRI检查，CT 扫描显示颅内中线部位的大脑镰双侧呈球形、扁平状或分叶状的密度增高肿块22例，等或混杂密度占位影11例，低密度表现3例；均有脑受压移位的表现。MRI扫描可见肿瘤周围有程度不同的脑组织水肿带，注射Gd2DTPA 后肿瘤在T1加权呈典型的明显均一强化；肿瘤位置较深，在紧靠中线的大脑镰旁两侧生长。
1.3 手术方法均采用Myfield 头架固定。肿瘤位于大脑镰前和中1/3者采用仰卧位，后1/3者采用俯卧位。手术切口设计根据肿瘤的位置和大小分别采用发际内曲线和“U”型、矢状窦一侧骨瓣和跨矢状窦骨瓣，切开硬膜后均在显微镜 （Leica，德国） 下操作。根据肿瘤的位置设计手术：①位于大脑镰前1/3的21例病人中，仅适度牵开额叶脑组织便能显露和顺利切除肿瘤10例；显露不理想、在靠近大脑镰楔形切除部分额极暴露肿瘤并切除11例。其中3例瘤体与窦壁黏连严重、瘤蒂较宽大，切除肿瘤及受侵犯窦壁，人工材料修补；1例侵入上矢状窦内，予以结扎、切除上矢状窦及受累的大脑镰。②肿瘤位于矢状窦中1/3 （中央区附近） 7例，术中均未损伤中央沟静脉，肿瘤包裹黏连紧密导致肿瘤包膜残留2例；1例肿瘤瘤体与窦壁黏连严重，肿瘤连同受累的矢状窦壁及大脑镰一并切除，残缺矢状窦壁用人工材料修补。③位于矢状窦后1/3的病人中，1例肿瘤浸润窦壁，予以剥离、刮除及双极电凝电灼外层。肿瘤切除后彻底止血并严密关颅，硬膜外留置引流48 h。
2 结果 本组病例按照Simpson 切除标准：Ⅰ级切除33 例 （91.7%），Ⅱ级切除3例 （8.3%）。无手术死亡。随访18~48个月，均未见肿瘤复发。18例术前病变对侧下肢或上、下肢感觉或运动障碍的病人中，术后感觉和运动障碍恢复正常16 例，仅2 例下肢运动功能未能完全恢复 （肌力Ⅲ~Ⅳ级）；15例癫疒闲病人术后常规口服抗癫疒闲药3~6个月停药，未见癫疒闲发作；5例视野缺损者有不同程度的恢复；4例大小便功能障碍者恢复自主功能。
3 讨论 骑跨大脑镰的脑膜瘤位于大脑纵裂内，并从大脑半球内侧面向两侧突向脑内，在大脑镰下骑跨，大部分瘤体位于一侧。主要血供源自大脑镰脑膜动脉分支和大脑前动脉分支，瘤体的血液回流通过肿瘤基底部及其周围大脑镰内数条扩张的静脉，分别引流入上、下矢状窦内。MRI检查可明确肿瘤与上引流静脉的关系及与周围正常组织的解剖关系，MRI检查显示“脑皮质扣压征”是诊断脑膜瘤的明确依据[2]。
3.1 显微手术入路的选择肿瘤定位于骨瓣中心。本组22例瘤体主要位于一侧，采取一侧开颅，切口稍过中线，骨瓣应在中线上，肿瘤均全切。本组14例肿瘤几乎均等向两侧生长，跨中线去骨瓣，双侧分别切开硬脑膜并切除肿瘤。在靠近中线处切开硬膜时，既要充分接近矢状窦缘，又不可伤及矢状窦。
3.2 显微手术方法的选择探查肿瘤时避开粗大的大脑皮质血管，沿大脑镰进入纵裂，并轻轻向外牵开一侧大脑半球，由浅入深、由前向后探查肿瘤。根据双侧肿瘤的大小来决定手术方式：①瘤体主要位于一侧，可以先切除肿瘤较大的一侧，然后切开大脑镰，充分游离对侧瘤体，连同受累的大脑镰一并切除；处理肿瘤时可以根据肿瘤的大小分块切除或完整取出并将肿瘤附着处的镰蒂一并切除；累及下矢状窦者可电凝后切断。②大脑镰两侧瘤体均较大者，皮骨瓣可以跨过中线，先切除较大的一侧肿瘤，然后再切开对侧硬膜切除另一侧肿瘤，最后将受累的大脑镰一并切除。无论采用哪种方法切除肿瘤，均在手术显微镜下操作。术中要确切找到肿瘤与正常脑组织间的蛛网膜间隙并妥善保护主要的皮质动、静脉和脑组织。
3.3 肿瘤周围血管的处理对于不进入肿瘤的血管，尤其是那些主干血管应小心分离后予以保留。应特别注意保护上矢状窦和中央沟静脉：①中央沟静脉位于肿瘤前、后、上时，处理不难，在显微镜下沿静脉走行剪开蛛网膜，并仔细游离该静脉，用棉片给予保护。术中应尽可能减少对中央沟静脉的骚扰，肿瘤切除完毕后可应用血管解痉药局部湿敷中央沟静脉，以防止术后血管痉挛引起的神经功能障碍，妥善地保护好中央沟静脉。若是中央沟静脉被肿瘤包裹或与肿瘤包膜黏连紧密时，可残留少许肿瘤组织，以避免中央沟静脉损伤[3]。本组2例病人术中因肿瘤包裹中央沟静脉，残留肿瘤包膜，仅达到Simpson标准Ⅱ级切除。②若肿瘤侵犯下矢状窦，可以结扎后切除，以求根治；若肿瘤侵犯上矢状窦，应该根据肿瘤与上矢状窦的解剖关系给予不同处理。本组肿瘤侵犯上矢状窦6例，其中切除大脑镰后用手术刀刮除矢状窦上的残留肿瘤组织并用双极电凝烧灼1例；切除受侵犯窦壁，予人工材料修补4例；位于前1/3、结扎切除矢状窦1例。术后随访效果良好。
3.4 手术后的治疗我们认为术后治疗应注意4个方面的问题：①预防癫疒闲；②注意继发颅内血肿；③治疗术后脑水肿；④预防术后血管痉挛。 争取肿瘤全切除是预防脑膜瘤术后复发的有效措施，尤其是肿瘤已侵犯硬膜，在可能的情况下连同被侵犯的组织一并切除[4]。采用显微手术，能达到微创和肿瘤全切；对瘤基底或残留肿瘤组织，多次电凝后可减少和防止复发[5]。本组治疗骑跨大脑镰脑膜瘤的显微手术效果令人满意，无手术死亡。
【参考文献】 [1] WHITTLE I R, SMITH C, NAVOO P, et al. Meningiomas [J]. Lancet, 2004, 363(9420): 1535-1543.
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