侧脑室脑膜瘤的手术治疗

侧脑室脑膜瘤的手术治疗作者：任贺成，马晓东，许百男，余新光，张远征，李扬，孙国臣    作者单位：100853 北京解放军总医院神经外科    【摘要】  目的 探讨侧脑室脑膜瘤的手术入路选择原则及神经导航系统、CUSA（cavitron ultrasonic surgical aspirator，超声外科吸引器）在侧脑室脑膜瘤切除中的作用。方法 回顾性分析我院自1999年9月至2007年2月收治的23例侧脑室内脑膜瘤患者临床资料。结果 手术全切23例，无手术死亡病例。术前症状改善21例、2例症状改善不明显。9例患者随访5个月至7年，无复发病例。随访病例中，1例术后出现视物变形者3个月后恢复正常，1例术前偏瘫（肌力Ⅰ级）患者2年后肌力明显增加（肌力Ⅲ级），7例无明显不适，正常生活工作。结论 侧脑室内脑膜瘤首选显微手术治疗。术前周密计划，个体化选择手术入路加上神经导航系统及CUSA等手术辅助技术设备、工具的应用可以提高肿瘤的全切程度，减少手术并发症的发生。    【关键词】  脑膜瘤；侧脑室；手术；神经导航；CUSA    Surgical Treatment of lateral ventricle meningiomas   REN He-cheng, MA Xiao-dong, XU Bai-nan .et al. Department of Neurosurgery, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China    Abstract:Objective  To explore the selection of the surgical approachs for lateral ventricle meningiomas and discuss the advantages of surgery supporting facilities, such as Neuronavigation system and CUSA (Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator). Methods  23 patients with lateral ventricle meningioma treated from March 1999 to February 2007 were retrospective investigated. All of them were undergone microsurgery ,and Neuronavigation were used in 10 cases and CUSA in 11 cases. Results  Total removal was achieved in all cases (100%)and no one died from operation. Postoperative headache occurred in 15 cases（65.2%）. Aggravated or new neurological dysfunctions(17.4%) were found in 4 cases and all of them were cured. 9 cases got followed up,and no recurrance was found.There was obvious improvement in 2 cases.7 cases live a normal life with no symptoms. Conclusions  Microsurgery is the first choice for the treatment of lateral ventricle meningiomas. An individually chosen of proper approch and the using of surgery supporting facilities,such as Neuronavigation and CUSA,are much helpful to get total removal of the tumor and reduce the occurrence of postoperative complications.    Key words:meningioma;lateral ventricle;surgery;neuronavigation;CUSA    脑室内脑膜瘤约占颅内脑膜瘤的0. 5% ～ 5%,其中大部分位于侧脑室, 而侧脑室脑膜瘤又大部分位于三角区［1］。手术是侧脑室脑膜瘤的主要治疗手段。自1999年9月至2007年2月我院共收治并手术治疗了23例侧脑室脑膜瘤患者,现将本组病人的病例资料进行总结,报告如下。1  资料和方法    1.1  一般资料  本组男性7例，女性16例。年龄8～67岁，平均41.04岁。病程自3 d至6年不等，平均1. 5年。先于外院行肿瘤部分切除后转入我院3例。    1.2  临床表现  头痛15例，头晕9例，恶心呕吐2例，视力下降5例，复视1例，肢体无力5例（其中1例为首次手术后引起偏瘫），记忆力下降1例，发作性黑朦1例，肢体麻木3例，耳鸣1例。视神经乳头水肿14例，肢体肌力下降5例，感觉减退2例，视野缺损4例，病理征阳性2例，共济运动检查阳性3例，混合性失语1例（为首次手术后发生）。    1.3  影像学检查  所有患者均行头颅CT检查，17例患者行MRI检查。右侧侧脑室三角区10例，左侧侧脑室三角区12例，右侧侧脑室前角1例。肿瘤大小约1.2  cm×1.2  cm ×1.0 cm～8.0 cm×8.2 cm×9.0 cm不等。脑室扩大14例，中线结构偏移11例，瘤周脑实质水肿11例。CT 平扫大致为均匀等高密度影。MRI检查大致为均匀的等（稍长）T1稍长T2信号，增强后明显强化。    1.4  治疗方法  所有患者均全麻行显微镜下开颅手术,其中3例(二次手术)采用原手术切口进入。其余20例肿瘤主体位于侧脑室三角区。手术入路选择如下：顶间沟入路8例，高枕部入路（枕外粗隆上约5~7 cm,中线旁2~3 cm,避开较大血管）5例，三角区（角回入路）入路5例，枕部入路2例。应用导航10例，应用CUSA11例。完整切除3例，分块切除20例。2  结  果    所有病例显微镜下全切除，无手术死亡病例。出院时较术前症状改善者21例（91.3%），2例术前已有严重神经功能障碍者（偏瘫、失语）出院时症状改善不明显。病理诊断，纤维型10例，过渡细胞型6例，未分化亚型6例，脑膜瘤生长活跃1例（WHOⅡ～Ⅲ级）。7例无明显不适，能正常生活与工作。3  讨  论    侧脑室内脑膜瘤首选手术治疗。侧脑室内脑膜瘤手术前要制定周密的计划，手术入路可以分为侧脑室前方入路、后方入路和下方入路。前方入路主要针对侧脑室额角和体部，后方入路主要针对侧脑室三角区，下方入路主要针对侧脑室颞角［2］。而侧脑室脑膜瘤多位于三角区，三角区的手术入路的选择一直是人们研究的重点，近年来讨论较多的有：（1）后部经胼胝体入路：中线部位较小肿瘤及后脉络膜动脉供血者可采用，但可能引起阅读障碍和言语视觉分离综合征，故若有术前偏盲病人应为禁忌症［3］。（2）后部经皮层入路：经顶叶上部及顶枕交界部皮层进入的手术入路（所谓顶部入路、顶枕部入路等），此类入路正对肿瘤表面，对脑组织的破坏小，最主要缺点是相对不易早期暴露肿瘤下方的血管。也有人报道此类入路有时会造成视觉及言语功能障碍，但总的来说此类入路的神经损伤并发症较少［1~5］。（3）侧方入路：经颞叶后部及颞、顶、枕交界区皮层进入的一类手术入路，（所谓颞中回入路、角回入路、颞顶入路和颞顶枕入路等），本组中三角区入路属于此类范畴。手术路径较短，易于暴露供血血管。然而可能损伤视放射，在优势半球损伤语言中枢。但常因肿瘤推挤血管移位而增加此入路显露血管的难度［1~4］。本组病例根据病人具体情况个体化选择手术入路（其中顶间沟入路8例，高枕部入路5例，三角区入路5例，枕部入路2例，与第一次手术相同入路2例），治疗效果较好，手术全切率100%，无手术死亡病例，手术后新出现或加重神经功能障碍比例较低（17.4%），且均经治疗后好转。不同手术入路各有优缺点，要根据每个病人的具体情况个体化选择，不能过于强调某一种手术入路。    自1986年神经导航技术首次应用于临床以来，经过几十年的发展和推广，已在神经外科得到越来越广泛的应用，为颅内肿瘤的手术治疗提供了一个重要的辅助工具。Bertalanffy等［6］报道16例脑室内脑膜瘤患者中有8例术中应用导航辅助，认为神经导航系统允许较小的皮肤切口和骨瓣，精确定位进入点、帮助医生避开脑功能结构、可以引导颞角或枕角穿刺为手术赢得空间，除此之外神经导航系统还可以帮助辨认和早期切断脉络膜动脉。本组病例中有10例应用该系统（MRI定位）手术。    目前CUSA已广泛应用于颅内肿瘤的切除，CUSA可以对所要切除的颅内肿瘤组织同时完成振荡粉碎、冲洗乳化和吸引3种功能［7］。侧脑室内脑膜瘤位置深在，质地多较韧，到就诊时体积常较大而多需分块切除。正是这些特点，在脑室内脑膜瘤切除中的应用CUSA能够很大程度上降低手术的难度。本组病人中有11例应用CUSA。    总之，由于侧脑室脑膜瘤位置深在，临近脑功能区及较多动静脉，质地多较韧，血供多丰富，而且多数肿瘤体积较大，手术切除较为困难，并发症较多。Bhatoe等［8］报道了12例脑室内脑膜瘤病人中9例位于侧脑室，术后死亡1例，偏盲1例，短暂性言语功能障碍2例，术后并发症发生率44.4%。本组病人通过术前周密计划，个体化选择手术入路，术中应用神经导航系统及CUSA等手术辅助设备工具，手术治疗效果较好，手术全切率100%，无手术死亡病例，术后短期内新出现或加重神经功能障碍比例较低（17.4%），且均经治疗后治愈，未造成永久性神经功能障碍。【参考文献】［1］Nakamura M, Roser F, Bundschuh O. Intraventricular meningiomas: a review of 16 cases with reference to the literature［J］. Surgical Neurology,2003, 59:491．［2］Rhoton AL. The lateral and third ventricules［J］. Neurosurgery,2002,51:207．［3］Anderson RC, Ghatan S, Feldstein NA,et al. Surgical approaches to tumors of the lateral ventricle［J］. Neurosurg Clin N Am,2003,14:509．［4］Masatou K, Xiaoyong L, Rhoton AL Jr, et al. Surgical approaches to the atrium of the lateral ventricle:microsurgical anatomy［J］. Surg Neurol,2006,65:436．［5］Santoro A, Salvati M, Frati A,et al. Surgical approaches to tumours of the lateral ventricles in the dominant hemisphere［J］. J Neurosurg Sci,2002,46:60．［6］Bertalanffy A, Roessler K, Koperek O. Intraventricular meningiomas: a report of 16 cases［J］. Neurosurg Rev,2006,29:30 ．［7］段国升等. 手术学全集·神经外科手术学（第二版）［M］. 北京人民军医出版社. 2003,15～16．［8］Bhatoe HS, Singh P, Dutta V,et al. Intraventricular meningiomas: a clinicopathological study and review［J］. Neurosurg Focus,2006,20:1.