大型及巨大型垂体腺瘤经蝶手术术后脑脊液鼻漏的危险性因素分析
发表时间：2010-02-08 浏览次数：593次
大型及巨大型垂体腺瘤经蝶手术术后脑脊液鼻漏的危险性因素分析作者：韩宗利， 毛志刚， 何东升， 薛 昆， 王海军 作者单位：1. 北京大学深圳医院神经外科， 广东 深圳 ； 2. 中山大学附属第一医院神经外科， 广东 广州 【摘要】 目的 探讨大型及巨大型垂体腺瘤经蝶手术后发生脑脊液鼻漏的相关危险性因素。 方法 回顾性分析592例大型及巨大型垂体腺瘤病人的临床资料，均采取经蝶手术。 结果 术后发生脑脊液鼻漏26例。肿瘤大小、再次手术、肿瘤的质地和边缘与术后脑脊液鼻漏的发生相关；肿瘤的侵袭性、术前口服溴隐亭和肿瘤的切除程度与术后脑脊液鼻漏无关。脑脊液鼻漏的首次修补成功率为92.9%。26例脑脊液鼻漏病人中，5例发生脑膜炎；4例出现脑积水，行脑室－腹腔分流术缓解。 结论 巨大垂体腺瘤、再次手术、腺瘤的表面不光滑和质地韧者可能使发生术后脑脊液鼻漏的风险增加。经蝶手术入路是修补此类脑脊液鼻漏的最佳途径。 【关键词】 脑脊液鼻漏； 垂体肿瘤； 经蝶手术； 手术后并发症 Risk factors for cerebrospinal fluid rhinorrhea following transsphenoidal surgery for large and giant pituitary adenomas Han Zongli1, Mao Zhigang2, He Dongsheng2, et al. 1. Department of Neurosurgery, Peking University Shenzhen Hospital, Shenzhen 518036, China; 2. Department of Neurosurgery, the First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University, Guangzhou 510080, China Abstract: Objective To explore the risk factors for postoperative cerebrospinal fluid rhinorrhea following transsphenoidal surgery for large and giant pituitary adenomas. Methods Clinical data of 592 cases were analyzed retrospectively. All the patients received transsphenoidal pituitary adenoma surgery. Results Postoperative cerebrospinal fluid rhinorrhea occurred in 26 cases. The size, texture and margin of tumors and reoperation were independently associated with postoperative cerebrospinal fluid rhinorrhea. The tumor invasiveness, bromocriptine treatment and extent of excision were not associated with occurrence of postoperative cerebrospinal fluid rhinorrhea. The success rate of cerebrospinal fluid rhinorrhea repairs was 92.9%. Of the 26 patients with postoperative cerebrospinal fluid rhinorrhea, 5 were complicated with meningitis and 4 with hydrocephalus and required ventriculoperitoneal shunt. Conclusion The size, reoperation, texture and margin of tumor were risk factors for postoperative cerebrospinal fluid rhinorrhea. Endoscopic and microscopic repairs were the effective techniques for postoperative cerebrospinal fluid rhinorrhea. Key words: cerebrospinal fluid rhinorrhea; pituitary neoplasms; transsphenoidal surgery; postoperative complications 脑脊液鼻漏是经蝶入路切除垂体肿瘤的常见并发症。1996年1月～2006年12月，我科经蝶入路切除大型及巨大型垂体腺瘤592例，其中术后发生脑脊液鼻漏26例，经积极治疗后疗效满意。现就经蝶入路垂体肿瘤切除术后脑脊液鼻漏的相关因素进行分析，并报告如下。1 对象与方法 1.1 临床资料 男318例，女274例；年龄11~78岁，平均42.3岁。病程0.2~360个月，平均36.7个月。大腺瘤438例，巨大腺瘤154例。术后发生脑脊液鼻漏26例，均表现为一侧或双侧鼻腔流液，其中伴有气颅6例，垂体功能低下14例，脑积水4例，脑膜炎5例。脑脊液鼻漏发生时间术后4～180 d，平均25 d，其中19例在25 d内发生，5例在50 d内发生 （图1）。随访至少3个月。 1.2 统计方法 对影响术后脑脊液鼻漏的相关因素进行分析，纳入因素包括：肿瘤大小 （大腺瘤或巨大腺瘤）、肿瘤质地 （软或韧）、肿瘤的边缘形状 （规则或不规则）、术前是否服用溴隐亭、是否为再次手术、肿瘤的切除程度 （全切或部分切除）、肿瘤是否有侵袭性 （Knosp分级）、蝶窦是否有慢性炎症、肿瘤类型。统计方法采用χ2 检验和二分变量Logistic 回归。统计差异水平设在α = 0.05。2 结 果 2.1 危险因素统计 单因素和多因素分析均显示：肿瘤切除程度、影像学上的侵袭程度 （Knosp分级）、术前服用溴隐亭与术后脑脊液鼻漏无关 （表1）。单因素χ2分析显示6个因素与术后脑脊液鼻漏有关：①肿瘤大小；②再次手术；③慢性蝶窦炎；④肿瘤质地；⑤肿瘤边缘；⑥术中脑脊液鼻漏 （表 2）。但多因素分析显示：仅肿瘤质地、肿瘤大小与肿瘤边缘3个因素与术后脑脊液鼻漏有关，相对危险度分别为3.16、3.50与3.98。 另外，不同的肿瘤类型术后脑脊液鼻漏的发生率不同：卵泡刺激素 （FSH） 腺瘤术后脑脊液鼻漏的发生率最高达8.8%。混合型垂体腺瘤为5.2%，促肾上腺皮质激素 （ACTH） 腺瘤为3.6%，泌乳素 （PRL） 腺瘤为2.6%，免疫组化检查阴性腺瘤为5.8%，促甲状腺激素 （TSH） 腺瘤、促黄体生成激素 （LH） 腺瘤及生长激素 （GH） 腺瘤均为0。 2.2 术后脑脊液鼻漏的处理 本组病人采取腰大池引流及保守治疗20例，早期手术修补6例。进行保守治疗的20例病人中，瘘口愈合12例，需再次经蝶手术修补8例。14例病人共行了17次修补手术，其中3次采用肌肉修补，10次采用肌肉和阔筋膜修补，4次采用肌皮瓣修补。修补方式包括经蝶内镜下修补8例，经蝶显微镜下修补6例，成功率分别为87.5% 和100%。总的首次修补成功率为92.9%。3 讨 论 脑脊液鼻漏系指各种原因造成颅内与鼻腔沟通、脑脊液外溢的现象。引起脑脊液鼻漏的最常见原因是经内镜行鼻窦手术和神经外科手术，尤其是经蝶行鞍区肿瘤手术。 3.1 脑脊液鼻漏发生率 神经外科手术后脑脊液鼻漏的发生率约3%。对于大腺瘤，尤其是巨大腺瘤，需要采用扩大经蝶入路时，这一并发症的发生率更高[1]。本组术后脑脊液鼻漏的发生率为4.4%，与文献报告相符。 3.2 术后脑脊液鼻漏的影响因素 文献报告，术者的经验和技巧及肿瘤的性质是影响脑脊液鼻漏的最重要因素[2-3]，但缺乏具体的评价指标。本研究认为经蝶术后脑脊液鼻漏与以下因素有关：肿瘤大小、再次手术、慢性蝶窦炎、肿瘤的边缘和质地及术中脑脊液鼻漏。文献报告，术中出现脑脊液鼻漏的病人术后发生脑脊液鼻漏的概率将大大增加[4]。本研究中也发现类似现象 （P = 0.001），但经多因素统计分析后，这一因素变得不显著 （P = 0.338）。再次手术也容易导致术后脑脊液鼻漏 （P = 0.014），而这一因素经多因素分析也不是独立因素 （P = 0.594），因为再次手术与术中脑脊液鼻漏的发生高度相关 （P = 0.009）。 文献报告肿瘤的性质是导致脑脊液鼻漏的主要因素，但并未对具体因素进行分析。本研究分析了肿瘤的两个性质：肿瘤质地 （韧或软） 和肿瘤边界 （规则或不规则）。肿瘤质软者，容易被吸除或刮除；肿瘤质地韧者，切除较困难，切除时可能容易撕破鞍膈造成脑脊液鼻漏。根据我们的经验，MRI可以评估肿瘤的质地，T2WI显示为等信号的肿瘤，质地一般比较韧，因其含的胶原纤维比较多。最近我们的研究初步显示：质地不同的肿瘤中，胶原的三维排列是存在差异的。基于MRI来判断肿瘤质地的准确率为70%[5]，但这尚不能满足临床工作的需要，因此，本研究仍将术者的主观判断作为判断肿瘤质地的主要标准。尽管主观判断存在缺陷，我们仍可找到肿瘤质地与脑脊液鼻漏之间的某些联系，即术中脑脊液鼻漏更容易发生在质地较韧的肿瘤中。另一个危险因素是肿瘤的边缘。临床上发现，一些肿瘤的形状比较规则，但另一些肿瘤形状不规则，尤其是边缘往往有锐性突出。肿瘤生长形状不规则的机制尚不清楚，推测可能是肿瘤的不同部分生长速度不同，加上先天性鞍膈局部薄弱所致。这种不规则形状使鞍膈变得很薄从而更容易在术中被撕破。 另外，本研究发现慢性蝶窦炎症也不是独立的危险因素 （P = 0.966）。对于慢性蝶窦炎，术中并未发现化脓现象，即使在多次进行修补的病人中也未发现明显的化脓现象，但是周围组织黏膜缺血和萎缩比较常见，因此，局部慢性炎症导致的切口缺血萎缩可能是其原因。 肿瘤大小也是术后脑脊液鼻漏的一个危险因素。Black等[6]和Tabaee等[7]报告大腺瘤比微腺瘤术后发生脑脊液鼻漏的可能性高。但Shiley等[4]和Nishioka等[2]发现术后脑脊液鼻漏在微腺瘤中更常见，尤其是ACTH腺瘤。本研究中的巨大腺瘤相对大腺瘤来说，更容易发生术后脑脊液鼻漏，巨大腺瘤向周围侵犯的范围更大，从而使周围鞍膈变得很薄弱。但术后脑脊液鼻漏在FSH腺瘤发生率最高，具体机制尚不清楚，有待进一步研究。 3.3 脑脊液鼻漏的处理 脑脊液鼻漏是一个比较棘手的问题，其治疗策略存在分歧。有关脑脊液鼻漏修补策略的报告不少[4，6-11]。本实验基于漏口的大小进行修补：①对于小漏口，可通过双极电凝封闭，瘤腔填塞肌肉或脂肪，鼻中隔骨封闭鞍底，纤维蛋白胶固定并在蝶窦内填塞少量脂肪。②漏口不能通过双极电凝封闭或斜坡和颅前底的硬膜漏口，应首先将阔筋膜放于鞍内硬膜外，术后放置腰大池引流5~7 d，余方法与前述相同。基于此修补策略，首次修补成功率为92.9%，总成功率为100%。值得注意的是，大多数的脑积液鼻漏发生在术后1个月内 （图1）。因此，术后1个月可称为“危险期”。 Hegazy等[12]在基于一系列临床报告和汇总分析的研究中，未发现与经鼻蝶修补手术预后有关的相关危险因素。尽管本研究是非随机性的，统计结果可能存在偏移，但至少提示这些因素在脑脊液鼻漏的发生中可能有重要影响，从而给神经外科医生在术前进行风险评估时提供参考，为术后脑脊液鼻漏的处理提供依据。【参考文献】[1] DUSICK J R, ESPOSITO F, MATTOZO C A, et al. 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