微创技术治疗高血压脑出血的临床分析
发表时间：2010-02-03 浏览次数：548次
微创技术治疗高血压脑出血的临床分析作者：孟兆鹏,张锋 作者单位：301500 天津市宁河县医院神经外科 【摘要】 目的 探讨微创清除颅内血肿治疗高血压脑出血的疗效。方法 对2004年2月～2006年2月38例高血压脑出血行微创颅内血肿清除治疗进行回顾性分析。结果 术后随访3～6月，按ADL分级，其中ADL1 4例，ADL2 15例，ADL3 11例，ADL4 5例，ADL5 1例，死亡2例。结论 微创颅内血肿清除手术定位精确，操作简单，手术损伤小，可提高患者生存质量。 【关键词】 微创治疗;高血压脑出血 自2004年2月～2006年2月，我科采用微创疗法治疗脑出血38例，疗效满意，现报告如下。1 资料和方法 1.1 一般资料 本组高血压脑出血38例，全部经头颅CT确诊，男26例，女12例，年龄42～71岁，平均年龄63.4岁。所有病人均有高血压病史2～12年不等。多数患者对高血压治疗不规范，间断口服降压药物治疗，服药不规律或没有定时监测。 1.2 临床表现 按GCS评分：3～5分者1例；6～8分者7例，9～12分者24例；13～15分者6例。入院时症状：突发意识不清，语言不利，嗜睡，神志朦胧，头痛，头晕，呕吐。34例均有不同程度的偏瘫，单侧瞳孔散大4例，双侧1例。病理反射均为阳性。入院时血压最低150/90 mmHg，最高者达230/140 mmHg。 1.3 手术时机 20例在发病7 h内手术，10例在24 h内手术，24～48h内手术者8例。 1.4 手术方法 根据头颅CT提示的血肿位置、形态选择合适型号的穿刺针，行简易的三维定位，选择血肿最大层面中心点为靶点，避开外侧裂及重要功能区，在电钻驱动下将一直径3 mm的YL1型穿刺针刺破硬脑膜后插入塑料针芯，缓慢进针至血肿边缘（根据CT片测量数距），连接侧管边抽吸边旋转穿刺针侧孔的方向，同时缓慢深入，继续进针到血肿中心，开始抽出暗红色血液，到达血肿中心后往往不能抽出液态血，这时通过交替抽取和推注生理盐水，按从套管侧管流出的血肿冲洗液与注入的生理盐水量基本平衡的原则，待排出液变清亮后接引流管开放引流，观察4～6 h病情平稳后向血肿腔内注入2 ml 0.9%生理盐水+尿激酶4万U，夹管2 h开放。本组中2例为原发脑室出血，选侧脑室前角进针均获成功。血肿破入脑室者，同时行侧脑室外引流。 1.5 血肿部位 左基底节区21例，破入脑室者8例；右基底节区9例，破入脑室者2例;脑叶6例；其中原发性脑室出血2例，双侧脑室、第Ⅲ、Ⅳ脑室及中脑水管均呈铸形。 1.6 血肿量 30～120 ml，平均65 ml，其中30～40 ml 4例，41～60 ml 13例，61～80 ml 13例，81～100 ml 6例，100 ml以上2例。 1.7 再出血的防治 （1）定位要准确；（2）抽吸时负压不要过大；（3）要控制好血压；（4）如遇再出血用冰生理盐水3 ml 加立止血1 KU关闭数分钟后开放引流。 1.8 术后处理 （1）及早复查CT确定穿刺针位置和残余血量;（2）血肿冲洗每日2～3次，经血肿粉碎器粉碎并冲洗后注入尿激酶4万单位加生理盐水2 ml;（3）根据复查CT片，在血肿基本清除后即可拔针，拔针后缝合一针。2 结 果 本组均在床边局麻下20～30 min内完成手术操作。引流时间2～7 d，无1例发生颅内感染及张力性气颅。首次清除率35%～60%，术后7 d复查CT血肿清除率在80%～90%以上，占位效应消失或明显减轻。本组再出血1例，再出血率为2.6％。随访3～6月，存活36例，死亡2例(均自动出院)，病死率5.3％。存活者中日常生活能力（ADL）评定：ADL1 4例，ADL2 15例，ADL3 11例，ADL4 5例，ADL5 1例。3 讨 论 手术时机的选择大量研究及临床实践证明［1］，高血压脑出血多于出血20～30 min内形成血肿且出血已经停止，6～7 h开始血肿周围脑组织学改变，即使较小的血肿对周围组织的损害亦较重，6～12 h后周围组织出现海绵状变性、坏死、出血等继发损害。脑出血在早期直接产生占位效应，可致脑组织的机械性压迫与撕裂伤［2］，并造成血肿周边的脑组织缺血［3］。随后的病情发展过程中，血肿在凝结过程及后来的液化分解过程中产生很多的毒性物质，如凝血酶、补体、血红蛋白的分解产物，血浆蛋白及很多细胞因子［3］，产生继发性的脑损伤（二次脑损伤）［4］。血肿压迫时间越长，周围脑组织不可逆损伤越严重，致死、致残率越高。高血压脑出血手术治疗的主要目的在于早期清除血肿，去除占位效应迅速降低颅内压，使血肿周边神经元得以最大限度的恢复，为尽早使肢体功能恢复创造条件。早期手术效果比较显著，意识状态及肢体功能恢复亦较明显。 传统的开颅清除血肿，需在全麻下进行，对病人的创伤大，有一定风险，术后并发症多，适应证局限。微创颅内血肿清除术使用的YL1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针外径仅3 mm，损伤小，整个治疗过程中，病人只受到一次穿刺的损伤，比起开颅手术，碎吸术，钻颅手术等创伤要小得多。这种术式更体现了现代显微神经外科治疗高血压脑出血的理念：以最微小的损伤和最快的速度清除血肿［5］。钻颅抽吸血肿量不应过分强调彻底性，以挽救生命要紧，术中抽血同时还应注意［6］：（1）抽吸负压不能太大，遇有凝血块及脑组织可用盐水反复冲洗，不必强求一次性抽出，冲洗时严格按照等量交换的原则。（2）控制好血压，血压超过200/120 mmHg时可给予降压治疗，应在出血24h内使平均动脉压降低20%。（3）慎用脱水剂，脱水剂可造成早期继续出血及血肿不易流出。（4）严格按操作规程控制抽血量。（5）如遇再出血，推注冰盐水+肾上腺素及立止血，反复冲洗血肿，最后在血肿内保留3～5 min，夹管观察，病情继续加重者，可开颅手术治疗。一般抽血量在1/2～2/3之间，残余血肿本身对出血点是一个压迫作用，可以防止再次出血。 总之，应用YL1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针行微创颅内血肿清除手术定位精确，操作简单，手术损伤小，安全可靠，费用低，可提高患者生存质量。值得在基层医院推广。【参考文献】［1］贾保祥,孔仁泉.穿刺射流及液化技术治疗高血压脑出血的初步报告［J］.中国神经精神杂志,1996,22:223．［2］勾俊龙,毛群,邢复明,等.立体定向治疗高血压脑出血60例临床分析［J］.中华神经外科杂志,2003,19:149．［3］Siddique MS,Fernandes HM,Wooldridge TD,et al.Reversible ischemia around intracerebral hemorrhage:a singlephoton emission computerized tomography［J］.J Neurosurg,2002,96:736．［4］ Qureshi AI,Tuhrim S ,Broderick JP,et al.Spontaneous intracerebral hemorrhage［J］.N Engl J Med,2001,344:1450．［5］毛群,勾俊龙,刘宗惠.外科治疗脑出血：回顾与展望［J］.国外医学神经病学神经外科学分册,2003,30:420．［6］王岗凌.微创治疗高血压脑出血65例临床分析［J］.陕西医学杂志,2003,32:603．
