选择性脊神经后根切断术治疗痉挛性脑瘫

作者：朱海燕， 郑之和， 董军峰 　（东风汽车公司襄樊医院骨科，湖北 襄樊  44100；三峡大学第二临床医学院骨科，湖北 宜昌  443000）

【关键词】  痉挛性脑瘫

 [关键词]  选择性脊神经后根切断术；治疗；痉挛性脑瘫

在医学进步的21世纪，新生儿死亡率逐年下降，脑性瘫痪的患病率却有所升高[1]。目前尚不能控制其发生，不能对其行病因学治疗，传统的康复、药物、矫形手术等治疗均不能有效解除痉挛，且远期疗效差，复发率高。选择性脊神经后根切断术治疗脑瘫由徐林引入我国后，不断完善。近年来，先行选择性脊神经后根切断术（Selective Posterior Rhizotomy， SPR）后行康复等治疗逐渐成为国内治疗痉挛性脑瘫的首选方案[2]。SPR的广泛开展和不断完善给广大的痉挛性脑瘫患者带来了福音。

　　1  SPR的解痉原理

　　按照廖可国教授[3]、孙国富教授[4]提出的SPR手术机理和目的来看，痉挛性脑瘫是由于支配骨骼肌收缩的抑制与兴奋环路（即γ-loops）失衡所致。肌张力增高和痉挛是牵张反射过强的表现，其感受器是肌梭的传入神经，有两类：一类为快传神经Ia大直径（10~20 μm）纤维，其进入脊髓后直接与支配该肌的前角α运动神经元发生兴奋性突触联系，当骨骼肌被牵张时，肌梭的Ia类传入纤维兴奋，触发α运动神经元而产生牵张反射；另一类为II类小直径（4~12 μm）的慢传纤维。Ia类和II类传入纤维对被动牵拉特别敏感，其传入冲动进入脊髓后除产生牵张反射外，还通过侧支和中间神经元接替上传到小脑和大脑皮层感觉区。支配梭外肌纤维的传出神经来源于脊髓前角的α运动神经元；支配肌梭的运动纤维较细，分布于肌梭的两端，它来源于脊髓前角的一种小型γ运动神经元。γ神经元的兴奋可调节梭内肌纤维的长度，使梭内感受器处于敏感状态，能使肌梭连续放电，反射性加强肌收缩。这种由γ运动神经元引起的活动通过肌梭传入联系，引起支配同一肌肉的α运动神经元的兴奋和肌肉收缩的反射过程称为γ环路。肌梭Ia类传入纤维所传递的肌梭感觉信息是构成快速牵张反射的主要兴奋元素，也是γ环路的主要传入通路，γ传出纤维的运动对调节肌梭内感受器的敏感性，进而调节牵张反射具有重要作用。在健康人中，脊髓以上各级中枢可通过抑制前角的γ运动神经元来调节肌张力，使之处于正常状态，也保持γ环路动态平衡；在痉挛性脑瘫患者中，由于各种原因导致大脑皮层及有关结构受损，使脊髓上各高级中枢的下行抑制功能部分或全部丢失，导致调节肌张力的γ环路失衡，从而出现临床上的痉挛状态。

　　选择性脊神经后根切断术即通过电刺激鉴别、切断电刺激阈值低、肌肉收缩强烈而弥散的Ia类纤维，阻断脊髓牵张反射的γ环路，选择性保留肢体的感觉纤维。而徐林等[5]发现在SPR后有部分病例癫痫发作频率减少或癫痫控制药物服用量减少，术后流口水等症状减轻或消失、斜视减轻、发音改善，部分有上肢痉挛的病例，在腰骶段SPR术后上肢痉挛程度减轻。这些预想结果和意想不到的现象说明除一般的γ环路的机制诱发痉挛外，可能提示其他诱发痉挛的机制。徐林[6]采用诱发电位研究表明存在一种外周-皮层-外周的大环路作用，认为手术后的外周神经作用于中枢神经系统，再由中枢神经系统作用于外周神经的调节环路所致。Rauschecker等[7]通过动物实验认为感觉传入神经阻止会诱导出在躯体感觉皮质的一系列的解剖学和生物化学的改变，证明被脊神经后根切断术引发的生理改变可能不被限制在直接的脊髓节段。

　　目前SPR原理有三种理论，即γ环路理论和外周-皮层-外周理论，第三种即这两种的结合。俞兴等[8]认为第三种理论是SPR解除痉挛的最恰当的解释，但以上理论的提出都是以神经电生理为基础的，尚缺乏神经解剖形态学上的支持。

　　2  SPR适应症、禁忌症

　　SPR主要适用于单纯痉挛和肌张力增高、有一定的肌力基础，挛缩很轻或无挛缩者、躯干四肢有一定功能、智力接近正常者[9]和严重痉挛、僵直，影响日常生活、护理等，会阴卫生不易保持的患者[10]。目前达到一致的是：①智商≥50%，年龄在3岁以上，体质较好，术后能配合功能训练者。徐林等[8]认为智力能配合术后康复训练者年龄以4~6岁为最佳。②无张力障碍和尚未作过其他矫形手术者。

　　SPR禁忌症主要有：①智能＜50%或四岁前不会坐或者8岁前不会扶站者；②僵直表现为主，肌张力低下，肌力差，运动功能不良者；③手足徐动、震颤、共济失调和扣转痉挛者；④有重度的固定挛缩畸形者；⑤有心、肺、肾发育畸形者或脊柱严重畸形和脊柱不稳者。

　　3  手术

　　3．1  术式

　　国内外学者考虑到SPR需切除L2~S1的全椎板，手术创伤大，而且使脊柱后柱失去支持，远期可能出现脊柱后突、滑脱等并发症，因而对术式作了不少改进：①徐林等[11]采用长节段（L2~L5）保留两侧小关节的限制性切除椎板。该术式视野开阔，各节段神经根出孔显露较清楚，易定位神经根，前后根易鉴别，操作简便，易于普及推广；②1996年徐林等[12]在上述基础上提出分段跳跃式椎板切除术，即切除L2~3及L5~S1的椎板而保留L4椎板，其优点为不选择性切断L4神经后根，维持股四头肌张力，利于术后康复训练，同时一定程度上保护了脊柱完整性；③严尚诚[13]，Fasano等[14]提出圆锥部短节段限制性椎板切除术，即通过影象学定位圆锥后，在圆锥部切除一两个节段的椎板，此处神经根相对集中，前后根易鉴别；Peacock等[15]考虑到此术式直接在马尾神经起始处操作，容易造成圆锥损伤，且神经走行密集，神经根定位不确切，其将SPR的手术平面由胸腰段（T12~L1~2）下降到至腰骶段。④基于尽可能减少对脊柱结构的破坏。有学者提出开门式、SPR椎板回置性SPR和双侧连续开窗式SPR，但这些术式操作复杂、视野小，易误伤神经根，此类术式尚未得到一致的认可[16~17]。目前具体术式主要根据病情及该医院的实力而定，但总体而言，以徐林等[11]改进的术式应用最广。

　　3.2 神经根切除

　　目前SPR术中多采用电刺激器对分离好的神经小束逐一刺激，诱发肌痉挛并测定神经束及其神经纤维联系的阈值。但Weiss等[18]发现电刺激临界阈值及反应在数分钟内有差异，手持电极和神经束之间的压力变化、神经后根各束之间的周径不同等都对临界阈值判断产生影响。也有实验表明随机切断和电生理筛选两种方法在解除痉挛效果上无显著差异[19]。观察肌电图判断束支是否正常近年来也逐渐开展起来。Peacock等[20]报道亦常用观察肌电图的方法来判断束支是否正常。陈国志等[21]报道采用肌电图判断各种神经束阈值，准确性要优于神经刺激器。关于神经根切除率，国内外报道不一，也没有统一的标准，笔者正试图做此方面的研究。徐林[9]报道14例，各后跟切断比例：L2（20%）、L3（30%）、L4（40%）、L5（50%）、S1（60%）。刘小林[22]报道50例，认为切断比例超过50%，但一般切除成分在每一神经根中不超过其总量的75%。Weiss等[18]认为L2~S1切除范围小于50%效果良好。Peacock等[19]推荐切除比例不应大于35%。

　　4  术后并发症

　　早期认为SPR手术并发症较少[23]。但随着SPR广泛应用，关于SPR术后并发症的报道也有所上升。Abbott等[24]报道250例SPR中，15%的患者出现严重并发症。程钢等[25]报道为4%。一般认为SPR常见并发症有暂时性尿潴留、脑脊液漏、感觉功能障碍、脊柱前突和滑脱、腰椎失稳、椎管狭窄、髋关节脱位、骨盆倾斜等。

　　上述并发症中最受人们关注的是：①感觉功能改变。Arens等[26]报道发生率较低，且症状轻不影响生活。王秋根[27]报道近16.75%患者于手术后三周内述腿麻木。在1987~1996年英国哥伦比亚儿童医院对158例SPR手术的回顾性研究中，发生感觉改变的有13.9%[28]。SPR术后出现相应平面的皮肤感觉迟钝或短时间的皮肤感觉丧失主要因为后根束内不仅含有肌梭Ia类传入纤维，也包含有本体感觉和浅感觉的传入纤维，因此就目前测试水平只是行神经根分束测试，而非单神经纤维测试，故切除Ia类纤维时不可避免损伤一些浅感觉和本体感觉传入纤维，出现术后腿部疼痛麻木等症状。②对脊柱的影响。Peter JC等[29]报道55例SPR手术多节段椎板切除术患者的临床和放射学随访示脊柱侧凸有16%。脊柱后突5%，脊柱峡部裂或脊柱滑脱9%。Turi[30]发现脊柱畸形占36%，年龄越大，神经功能损害明显的病例、脊柱畸形发生率越高。目前认为造成SPR术后脊柱失稳的原因主要是脊柱后部的椎板及韧带对脊柱前屈、后伸有一定的限制作用。多节段椎板及韧带切除损伤了某些肌肉、肌腱的附着，在一定程度上破坏了外缘性脊柱稳定系统。多节段的椎板及韧带切除、可能削弱了前屈、后伸的限制，这和易斌、徐林[31]的观点一致。③膀胱功能障碍，SPR术后发生排尿功能紊乱可能与S2~4受手术刺激有关，为神经源性功能改变。Abbott等[23]报道10%的SPR术后患者可发生暂时性尿潴留。王秋根等[27]报道209例SPR术后脑瘫患者中有18例（8.61%）出现短暂尿失禁，与国外学者报道大体一致。

　　SPR是痉挛性脑瘫治疗技术的一项创新性革命，自徐林等引进以来，国内SPR技术发展方兴未艾。但作为一项新技术，SPR在治疗脑瘫方面还有很多不足，还有很多需要完善的地方，如前述的SPR治疗机制、对神经根的定位、定性、定量问题的研究、SPR术式改进的必要性和合理性问题、并发症的研究等。此外国内SPR的远期随访效果报道甚少，不具代表性。脑瘫功能评定方法国内尚未统一，规范功能评定有利于SPR的合理开展和疗效的正确客观的评估。总之，SPR治疗痉挛性脑瘫的道路还很曲折，国内外学者外科运用SPR治疗脑瘫任重而道远。

    [参  考  文  献]

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