术中实时超声导航辅助脑内血肿清除

    作者：杨立斌,顾建文,匡永勤,屈延,贺伟旗,邢学民    作者单位：610083 成都军区总医院神经外科

    【摘要】  目的 探讨急诊条件下术中实时超声导航进行微侵袭脑内血肿清除术的方法和临床效果。方法 本组急诊手术病例36例，诊断包括自发性和创伤性脑内血肿，所有病例在清除血肿前进行术中实时超声导航定位，手术在显微镜下行血肿清除。结果 36例术后复查结果提示血肿清除彻底，无残留血肿。GOS预后评分，良好29例，中残4例，重残3例，死亡2例。结论 术中实时超声在急诊脑内血肿清除术中应用能够更好的定位血肿，为选择合理的皮层切口提供了良好的帮助。

    【关键词】  脑内血肿;手术;超声导航

    Clinial analysis of intraoperative real-time ultrasonic neuronavigation-guided microneurosurgery in removal of intracranial hematoma  YANG Li-bin, GU Jian-wen， Kuang Yong-qin，et al. Department of Neurosurgery, Chengdu Army General Hospital, Chengdu 610083, China

    Abstract:Objective  To explore the application of intraoperative ultrasound guided micro-neurosurgery in emergent operation for intracranial hematoma evacuation.Methods  Emergent operation were performed in 36 patients with  traumatic and spontaneous intracranial hematoma. Ultrasound was used for locating hematoma depth in hemisphere just before cortex incision. Operation was completed by microscope.Results  CT images demonstrated that hematoma were fully evacuated in 34 cases. As Glasgow Outcome Scale, good recovery in 29 patients,moderately disabled in 4 patients,severely disabled in 3 patients and dead in 2. Conclusions  Intraoperative real-time ultrasound is helpful to locate hematoma depth  in  hemisphere when emergent operation were performed, and to  decrease the injury  of  operation.

    Key words:intracranial hematoma;surgery;ultrasonic neuronavigation

    脑内血肿是神经外科常见急症之一，其致残率和死亡率都较高，也是神经外科急诊手术主要病变。对于急诊条件下如何来开展微侵袭手术目前还没有进一步的研究，本文总结了2004年以来36例脑内血肿术中实时超声导航下急诊手术清除救治情况，现报告如下。

    1  资料和方法

    1.1  一般资料  本组共36人，男21人,女15人，年龄12~72岁，平均年龄45岁。其中创伤性脑出血14例，自发性脑出血20例，2例病因不明。

    1.2  临床表现  创伤病例基本上都有明确的外伤病史，包括车祸、高处坠落伤、打击伤等；自发性脑出血患者以突然发作的头痛起病最为常见，大部分病例表现为突发剧烈头痛、同时伴有渐进性加重意识障碍、肢体功能不全等。2例老年患者在家属发现时已经摔倒在地，意识不清，不能明确外伤或者自发性脑出血。Glasgow评分4分到8分19例，9分到12分7例，12分以上10例。有6例患者入院时已经出现一侧瞳孔散大，对光反射消失，提示有脑疝形成。检查：所有病例均在入院前后行头颅CT检查，确认脑内血肿的位置和大小，血肿分布包括额叶血肿6例、颞叶血肿5例、顶叶血肿3例、枕叶血肿2例、基底节区血肿11例、后颅窝血肿1例，血肿破入脑室者形成脑室铸型4例。血肿量小于30 ml 6例，30～50 ml 19例，50～70 ml 11例，大于70 ml 6例。所有病例术前均未行脑血管造影。

    1.3  方法  根据血肿位置的不同，Glasgow评分和临床表现选择相应的手术方法。一般而言，脑内深部血肿小于50 ml，Glasgow评分大于9分，没有弥漫性脑肿胀及瞳孔散大或者光反射迟钝患者采用小骨窗微创脑内血肿清除，血肿量大于50 ml，脑肿胀明显，有单侧瞳孔散大，光反射迟钝的病例选择血肿清除的同时去骨瓣减压，部分病例还进行了前颞叶切除术。在切开硬脑膜前，将丹麦B-K神经外科6.5MHz术中超声探头置于硬脑膜表面，利用超声回波探测病灶所在部位，计算血肿距离皮层的距离，并设计到达病灶区域最短路径，依据定位信息指引皮层切口和手术路径，在手术过程中，随时重复应用超声导航设备修正和验证手术路径，到达并清除血肿。

    脑内血肿在术中实时超声中表现为与血肿形状相适应的、边界清楚的高回声区域，超声能够准确的测量血肿的大小和位置。本组病例中，利用清除血肿前的超声检查，发现3例动静脉畸形，表现为边界不规则的迂曲条索状回波信号增高影，中间混杂低信号区，有一定的边界，在结合彩色多普勒功能时，可以清晰地显示出红蓝相间的血管团块状影，而周围组织的回波依然是黑白的信号，较为幸运的情况下，能够在血管畸形的周围分辨出明显增粗的供瘤动脉或者回流静脉，并且能够显示血管的走形，与血肿相区别在于血肿区域表现为单一高回声，不会出现红蓝相间的团块影，利用这一特征使我们在清除血肿前准确的预判了血管畸形的存在，做到术中心中有数。

    2  结  果

    术后1～3 d内复查CT，评估血肿清除程度，病人预后以术后4周依据Glasgow预后评估方法（GOS）测定。除了2例8 h内死亡病例未复查CT以外，其他病例均复查一次以上CT，其中影像学血肿完全清除31例。GOS预后评分，良好29例，中残4例，重残3例，死亡2例。

    3  讨  论

    小骨窗微侵袭显微神经外科手术是目前较为推崇的手术方法［1,2］，也有作者［3］提倡经侧裂岛叶清除基底节区血肿，并认为这样手术能够达到微创的目的，但是经皮层切口仍然是最常选择的手术路径［4~6］。应用显微外科手术技术可以在最大程度减少对血肿周围正常脑组织的损伤。

    小骨窗开颅微创清除血肿固然有其创伤小，恢复快的好处，但是准确的术中血肿定位仍然是术者开展微创清除血肿手术面临的关键问题。CT仅提供了颅脑断层影像，术者根据这些断层影像，结合解剖学知识和颅脑表面解剖标志点进行虚拟重建来定位血肿。在过去，常规手术操作往往是选择脑皮层表面相对无血管区域，先行用脑穿针依CT片上血肿定位及深度穿刺以探明脑内血肿部位、方向及与皮层的距离，然后才开始选择皮层切口，清除颅内血肿。我们在引入术中超声导航概念后，已经放弃这一做法。术中实时超声可以准确定位脑内血肿的位置，进行体积测量，测定距离皮层的记录，而且在术中超声的实时导航下，可以仅仅打开脑沟直接到达血肿腔，而无须皮层切口和造瘘，这相对于脑针穿刺定位或者依靠术者的经验和解剖知识来定位病灶有明显的优势，在此基础上，避开功能区选择最佳皮层切口进行手术。另一方面，自发性脑内血肿形成最大的可能是动静脉畸形破裂出血，急诊条件下，如果没有足够的预见，准备不充分的情况下开展血肿清除很有可能会导致不可预见的后果，甚至导致手术失败。术中实时超声对血管源性病变的良好分辨［7,8］正好弥补了此类缺陷，在血肿清除前的术中超声探测能够明确出血是否由于脑动静脉畸形所引起，特别是大型的动静脉畸形，能够在手术前做到心中有数，合理处理病变。对于急诊手术血肿清除术，术中实时超声应用具有相当的实用性，具有使用方便，提供丰富的临床病变信息等特点，尤其是在脑深部中小血肿，自发性脑出血等的急诊手术中，有一定的辅助作用。

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