乳癌根治术保留肋间臂神经的临床研究
发表时间：2009-08-24 浏览次数：582次
作者：蔡俊钢，庄一心，彭志勇 作者单位：201700 上海，上海中山医院青浦分院
【摘要】 目的 探讨乳癌根治术中保留肋间臂神经的临床意义。方法 在46例乳癌根治术中完整保留肋间臂神经39例，切除肋间臂神经7例，术后对46例上臂内侧皮肤感觉随访观察。结果 46例患者在随访第1～3年局部均未发现癌肿复发。保留肋间臂神经39例中术后患侧上臂内侧和腋窝皮肤感觉均正常，而切除肋间臂神经的7例患者均有不同程度的感觉异常。结论 乳癌根治术保留肋间臂神经可避免患者的肢体感觉异常，有助于提高病人的生活质量。
【关键词】 乳癌；根治术；肋间臂神经
Intercostobrachial nerve reservation in radical resection of breast cancer
CAI Jun-gang, ZHUANG Yi-xin, PENG Zhi-yong.Department of General Surgery, Qingpu Division of Zhongshan Hospital, Shanghai 201700,China
【Abstract】 Objective To investigate the clinical significance of intercostobrachial nerve reservation in radical resection of breast cancer. Methods 46 patients with breast cancer were underwent radical resection. The intercostobrachial nerves were reserved and resected in 39 and 7 cases respectively. The sensory function of internal upper arm was been studied by follow-up after operation. Results There were no focal tumor recurrence and metastasis in 46 patients during 3 years’ follow-up. Skin sensory function of internal upper arm and armpit was normal in 39 cases of intercostobrachial nerve reservation, but abnormal in 7 cases of intercostobraehial nerve resection. Conclusion Intercostobrachial nerve reservation in radical resection of breast cancer can obviously reduce the incidence of postoperative esthesiodermia of internal upper arm and armpit and improve the life quality of patients.
【Key words】 breast cancer;radical resection;intercostobrachial nerve
腋淋巴结清扫是各种乳癌手术的重要步骤之一，术中保留支配运动的胸长神经和胸背神经，已形成外科医生的共识，但对肋间臂神经有意识的保留尚未引起足够的重视，常引起患侧上臂内侧和腋窝皮肤感觉异常。我科于2003年3～12月对46例乳癌患者在行腋淋巴结清扫术中，保留肋间神经39例，现分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组46例乳癌均为女性，年龄31～73岁，平均52岁。Ⅰ期8例，Ⅱa期24例，Ⅱb期14例，全部病例均经病理证实，其中浸润性癌43例，黏液腺癌3例。
1.2 手术方式 46例患者中，行Halsted经典根治术10例，Patey式仿根治术24例，Auchincloss式仿根治术12例。
1.3 分组与随访 46例患者中，保留肋间臂神经39例，切除肋间臂神经7例，两组患者均于术后随访1～3年。
2 结果
本组46例共保留肋间臂神经39例，保留失败7例，原因大多为肋间臂神经周围组织粘连及在解剖显露肋间臂神经时发现浅侧或深面有可疑阳性淋巴结并与该神经粘连以及误切肋间臂神经。术后46例患者在随访1～3年后局部均未发现复发、转移，保留肋间臂神经39例的患者术后患侧上臂内侧及腋窝皮肤感觉均正常，而切除肋间臂神经的7例病人均有不同程度的感觉异常。
3 讨论
3.1 肋间臂神经解剖概述 肋间臂神经起源于第二胸神经腹支，于胸小肌外侧缘后方的第二肋间隙穿出肋间肌和前锯肌。通常将第二肋间神经的外侧皮支称为肋间臂神经，该神经为纯感觉神经，主要分布于上臂内侧和腋部皮肤。根据第二肋间神经外侧皮支出肋间肌和前锯肌和胸壁外分支的情况以及肋间臂神经解剖学上的变异，Cunnick等［1］于2000年首次阐述了肋间臂神经的解剖学分型，共分六型：（1）单独起源于第2肋间，单干无分支。（2） 单独起源于第2肋间，分为一支粗的主干和一支细的分支。（3）单独起源于第2肋间，平均分为两条分支。（4）双干型，分别起源于第1、第2肋间直径相仿的两根神经，穿过腋窝处无明显分支。（5）分别起源于第2肋间两条神经组合成一条神经且在腋窝处无分支。（6） 单独起源于第2肋间，分成一条主干和至少两条细分支。
3.2 保留肋间臂神经的临床意义及可行性
3.2.1 临床意义 近些年来，有关保留肋间臂神经的意义及重要性经常在杂志上提及，但仍有为数众多的普外科医师未能引起足够的重视，常认为保留该神经临床意义不大，保留该神经不利于彻底清扫腋窝淋巴结以及手术操作中技术上的要求和增加手术操作的时间，因而认为术中允许切断或切除该神经。乳腺癌患者术后出现患侧腋窝和上臂内侧持续性刺痛、灼烧、麻木、感觉障碍等症状是一种较常见的现象，而这一系列症状的出现与手术中肋间臂神经的切除关系密切，也符合肋间臂神经的解剖范围和支配特点。1989年Vecht等［2］首次将其命名为肋间臂神经综合征。Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌在临床上被称之为早期乳腺癌，袁时芳等［3］报道这些乳腺癌患者在经过综合治疗后，其10年生活率可达75%左右。随着病人对生活质量的要求不断提高，乳腺癌手术治疗的方法正从传统的根治术向改良根治术转变，并逐渐成为乳腺癌手术治疗的主流术式。部分有条件的医院还开展了乳腺癌保乳手术。所以，术中有意识尽可能地保留肋间臂神经，是乳腺癌治疗中一个不可忽略的课题。本组46例行Halsted经典根治术10例，Patey式仿根治术24例，Auchincloss式仿根治术12例，共保留肋间臂神经39例，保留失败7例，原因多为组织粘连、可疑阳性淋巴结包裹，亦有部分为误切。保留组39例患者在随访1～3年后局部均未发现癌肿复发和转移，手术后患侧上臂内侧及腋窝部位皮肤感觉均正常，而切除组7例病人均有不同程度皮肤感觉异常，多为患侧上臂内侧、腋窝部刺痛、灼烧、麻木，感觉异常。这种不适症状持续6个月左右逐渐消失，其中有2例1年后症状完全消失，恢复正常。
3.2.2 可行性 手术中保留肋间臂神经的方法，根据吴城义［4］报道有3种途径：经起始部途径、经腋静脉下放途径和经背阔肌途径。本组39例保留肋间臂神经的方法均采用腋静脉下方途径。在Halsted经典根治术和Patey、Auchincloss仿根治术清扫腋窝时在腋静脉前方切开掩盖腋窝的喙锁胸筋膜（此层筋膜较厚而清晰）由腋血管开始解剖腋窝，此时左手垫一块纱布轻轻地向下牵引脂肪组织，右手执刀作轻巧的切割动作，于腋静脉下方将脂肪、淋巴组织向下剖离，在显露胸长神经和胸背神经及血管后，在其剥离的脂肪束后即可触及横行的条索状肋间臂神经，沿该神经向近侧端分离可找到该神经的起始部，即胸小肌外缘后内侧第2肋间肋间肌穿出点，顺其行走方向向远端分离，切断其进入胸壁向外向下的分支，保留进入上臂的主干。该神经在胸小肌外侧缘后方的穿出点较为固定，易于寻找辨认。若手术中发现该神经有可疑阳性淋巴结包裹，则应果断将其切除，以保证根治的彻底性。
本组有5例切除肋间臂神经，术后经病理证实3例为阳性淋巴结，因此笔者认为乳腺癌手术时是否保留肋间臂神经应根据具体情况而定，不能一味追求保留而忽略了更为重要的肿瘤根治，影响总体治疗效果。
【参考文献】1 Cunnick GH,Upponi S,Wishart GC,et al.Anatomical variants of the intercostobrachial nerve encountered during axillary dissection. Breast,2001,10(2):160-162.
2 Vetch CJ,Vander Brand HJ,Wajer OJM.Post auxiliary dissection pain in breast cancer due to lesion of the intercostobrachial never.Pain,1989,38(2):171-176.
3 袁时芳.早期乳腺癌保留乳房和切除乳房的疗效观察.临床外科杂志,2001,9(6) :366-368.
4 吴城义.131例乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中保留肋间臂神经的探讨.中华普外科杂志.2002,17(5):311-31 .
