外固定架结合显微外科修复伴血管损伤的严重下肢开放性骨折

作者                                   作者单位

刘志旺                       唐山市第二医院手三科,河北,唐山,063000

刘会仁                       唐山市第二医院手三科,河北,唐山,063000

李瑞国                       唐山市第二医院手三科,河北,唐山,063000

曹磊                         唐山市第二医院手三科,河北,唐山,063000

项力源                       唐山市第二医院手三科,河北,唐山,063000

王国强                       唐山市第二医院手三科,河北,唐山,063000

李国华                       唐山市第二医院手三科,河北,唐山,063000

我科自2001～2008年，应用外固定架固定结合游离股前外侧皮瓣术、腓骨游离移植术等显微外科方法治疗伴有血管损伤的下肢骨折26例，取得满意疗效，报道如下。

临床资料

1 一般资料

本组有26例，其中男性24例，女性2例;年龄16～67岁，平均38.6岁。致伤原因：道路交通伤19例，机械绞伤和挤压伤5例，其它2例。损伤类型：均为Gustilo开放性骨折分类ⅢC。损伤部位：股骨下端骨折及股骨髁部骨折3例，胫骨平台骨折17例，胫腓骨中远端骨折6例;腘动、静脉损伤20例(动、静脉断裂17例，挫伤栓塞3例)，胫前动、静脉损伤1例(断裂)，胫后动、静脉损伤1例(断裂)，胫前、胫后动、静脉同时损伤4例(其中1例为动、静脉挫伤栓塞)。血管损伤处端端吻合2例(3条)，对侧大隐静脉移植吻合24例(48条)。外固定类型：AO组合外固定架固定9例，夏和桃等[1]组合外固定架固定17例;胫骨骨折外固定6例，股骨骨折外固定1例，超膝关节外固定19例。3例骨缺损者Ⅰ期先行外固定架固定，伤口愈合后Ⅱ期行腓骨段游离移植，骨折全部愈合;5例因术后软组织坏死、缺损，继发骨髓炎，行游离股前外侧皮瓣移植术后伤口愈合。

2 治疗方法

补液、输血，纠正休克状态，所有病例均经彩色超声确诊血管损伤。清创与组织修复：气囊止血带下行清创术，必须严格、彻底，对挫伤重、血运差的软组织应全部去除。外固定架的使用要根据骨折的不同类型选择，在骨折部位远近端各切取小切口，打入螺钉、固定连接杆或临时固定，外固定架于术中可随时进行调整，穿针部位原则上应在病灶区外，为了加强稳定性，可在距离骨断端6～10cm处穿针(钉)[2],骨折端一侧所穿2枚针(钉)距离应在5cm以上[3]。如果伤口距骨折部较远，也可行闭合复位。剪除损伤的血管段，视血管缺损长度，行端端吻合、屈曲关节或取健侧的大隐静脉游离移植来修复。合并神经损伤者，如有条件均应Ⅰ期修复。如果通血后肢体肿胀明显或缺血时间长，应行切开减张术，避免筋膜室综合征的发生。伤口及创面闭合时，尽可能利用血运可靠的肌肉、筋膜、皮肤局部转移，对血管、肌腱、神经、骨等组织进行有效覆盖，并置引流条或管，术后均不需石膏固定。

结果

本组26例中25例获得随访，随访时间6～36个月，平均20个月。术后血管吻合通畅率为100%，无因修复的动静脉痉挛、栓塞引发肢体坏死而导致截肢病例(典型病例见图1～4)。术后12～14天伤口拆线，无原发性感染。有2例因软组织挫伤重和缺血时间长皮肤、胫前肌肉等坏死，胫骨外露，继发感染，经换药和抗炎21天，Ⅱ期行清创+股前外侧皮瓣植皮术后治愈，随访14个月，无感染复发。3例骨折并骨缺损者，Ⅰ期清创闭合创面，外固定架固定，Ⅱ期(6～12个月)行腓骨段游离移植术，6～9个月后达骨性愈合。1例因广泛皮肤剥脱和擦伤，术后局部皮肤逐渐坏死，面积约(12×15)cm2，累及钉孔，无肌腱、骨等重要组织外露，待创面新鲜后，Ⅱ期行游离植皮+外固定架调整。25例骨折全部达到临床愈合，占100%，愈合时间6～10个月，平均8.9个月。关节功能恢复较满意，按HSS膝关节评定标准[4]：良6例(24%)，中17例(68%)，差2例(8%)。

图1右踝上、左踝关节完全离断，右踝上近端损伤重，左足软组织损伤重(略)

图2术前X线片示骨折情况(略)

图3手术中外固定架可靠固定后行异位再植(略)

图4手术后肢体愈合情况(略)

讨论

1 应用外固定架的优势。伴血管损伤的下肢骨折,肢体软组织损伤已较重，如果行内固定，需另做切口或延长、显露、剥离，势必加重损伤，内固定外露、继发感染率升高。外固定架可提供无创入针，经伤口显露骨端或闭合复位，利用原有伤口或另行小切口进针，且远离骨端，不必剥离或较少剥离软组织和骨膜，对肢体及骨折部位血液循环影响小，失血少，有利于骨折愈合，减少感染率。例如胫骨平台骨折且膝前方没有伤口的，可在膝后进行复位，斯氏针膝前经皮交叉内固定，支撑骨块并控制旋转，防止其移位、塌陷，保持关节面平整，结合外固定架固定，取得满意疗效。危重病人紧急情况下可快速使用，且不影响后续操作。因固定时间的节省而大大缩短手术时间,减少了手术及麻醉对机体的影响，术后并发症(软组织坏死、肾功能损害、感染和肌腱黏连等)较内固定明显降低，提高了手术成功率，有利于肢体功能的恢复。外固定架力学性能稳定可靠,可塑性强, 组合方便，形式多样，使骨折端获得静止的坚强固定及动态外固定而有利于骨折的愈合。如术后发生螺钉松动或骨折移位，可以及时进行外固定架的调整[5]。本组中1例因皮肤广泛剥脱，术后皮肤部分坏死(包括钉孔范围)，面积约(12×15)cm2,无肌腱及骨等重要组织外露，在度过显微外科护理期后,及时进行外固定架调整+植皮术,术后创面愈合佳，避免了钉道炎症继发骨髓炎及钉孔松动造成骨折移位等并发症的出现。外固定架对骨缺损者可提供有效支架，避免了因肢体的短缩而造成严重的功能丧失，为Ⅱ期植骨或肢体延长创造了条件。手术后下肢可利用外固定架进行悬吊，促进静脉回流，减轻水肿，避免对软组织的压迫，有利于伤口的处理及创面的愈合，特别是有利于合并肢体烧伤或皮肤广泛剥脱伤的术后处理[6，7]。

2 四肢血管损伤最好争取在4～6小时内恢复有效循环。有作者认为下肢动脉血流完全阻断后肢体只能耐受6小时，但对已超过6～8小时甚至24小时者，只要还未发生皮肤、软组织坏死，还应积极进行血管修复，有效的血循环恢复对保肢和减小肢体的病残有确定的临床意义。四肢大血管损伤与离断的肢体不同，因肢体尚有微弱的侧枝循环使其远端仍有小部分血管开放，为大血管复通后恢复远端的血循环留下有利条件，所以临床上要采取积极的态度。本组1例伤后12小时入院，左腘窝处1个约10㎝横行伤口，膝关节畸形，伤肢小腿中段以远皮温较对侧低且皮肤感觉迟钝，足背、胫后动脉未触及，X线示左膝关节脱位，未见骨质连续性中断，多普勒听诊足背、胫后动脉可闻及细弱搏动，彩色超声显示伤肢胫前、胫后动脉血流较对侧肢体明显减弱;急诊行AO外固定架超膝关节屈曲位固定，探查见左腘动脉断裂，缺损约3cm，腘静脉为挫伤，动脉远、近端游离后端端吻合，术后外固定架固定8周后去除，逐渐膝关节功能练习;复查膝关节伸屈活动轻度受限[8]，肢体远端皮肤感觉恢复，末梢血运正常。

3 损伤血管重建术后，常规进行抗炎、抗凝、抗痉挛治疗，可降低血小板凝聚，降低血流阻力，改善肢体远端组织灌注，促进血液循环。高压氧治疗对改善患肢的缺氧状态，恢复细胞有氧代谢，阻止肢体组织细胞的变性坏死有一定的帮助。术后血管痉挛、组织水肿，增加了血流阻力，加大了血栓形成的危险，因此，显微护理、严密观察十分重要。我们认为超声Doppler定期连续监测有助于观察、了解修复后的血管通畅情况，为临床治疗提供客观依据。

4 股前外侧皮瓣的优点是皮瓣面积大，解剖恒定，不牺牲主要动脉，供区相对隐蔽，结合组合式外固定架的多维固定，可以兼顾肢体创面有效覆盖和骨折可靠固定，治疗体位得以保证。用带血管蒂腓骨及复合组织瓣移植治疗胫骨骨髓炎合并骨及软组织缺损，不仅修复了骨及软组织缺损，而且给病灶区带来新的血供，大大增强了病灶区的抗感染力，骨折愈合率明显升高[9，10]。

5 治疗中应注意的问题

正确判断皮肤、软组织损伤程度，彻底清创，对骨、肌腱等组织进行覆盖;严格依据外固定架原理进行操作，螺钉不能进入骨折线及关节间隙，不能穿出对侧皮质过多或不通过对侧皮质，选取与骨折骨直径匹配的螺钉，避免发生钉道的骨折，同时注意选取进针部位，尽可能于肌间隙进针，减少对肌肉收缩的影响。术后注意对钉道局部护理，75%乙醇钉孔外敷，如螺钉松动应及时进行调整，以防止钉孔感染、骨折移位。术后视骨折稳定情况，或早期不负重功能练习，以防止关节僵硬、肌萎缩、骨质疏松等，或辅助其外它外固定，避免因过早负重而导致骨折渐进性移位和不愈合。

【参考文献】

[1]夏和桃，张晓林.组合式外固定器的研制与临床应用[J].中华创伤杂志，1992，5(3)：263-265.

[2]王满宜,杨庆铭,曾炳芳，等译.骨折治疗的AO原则[M].北京：华夏出版社，2003.233-247.

[3]李起鸿.骨外固定原理与临床应用[M].成都:四川科学技术出版社,1992.112-113.

[4]刘志雄，刘涛,丁寿勇，等.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准[M].北京：科学技术出版社，2005.274-296.

[5]李瑞国,刘会仁,曹磊,等.外固定架固定骨折在肢体严重损伤修复中的应用[J].中国修复重建外科杂志，2006，20(4)：487-488.

[6]陆裕朴,胥少汀,葛宝丰，等.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,1998.265-267.

[7]张健,贺西京,李浩鹏,等.单侧多功能外固定支架治疗胫骨干开放性骨折[J].创伤外科杂志,2003,5(6):456.

[8]王亦璁,孟继懋，郭子恒,等.骨与关节损伤[M].北京：人民卫生出版社,1999.108-109.

[9]徐永清，林月秋，李军，等.皮瓣联合外固定架治疗胫骨骨折伴小腿软组织缺损[J].中华显微外科杂志,2004,27(3):164-165.

[10]马林,刘毅,牛志勇,等.应用胸脐皮瓣结合外固定器治疗严重胫腓骨开放性骨折并皮肤软组织缺损[J].中华显微外科杂志,2002,25(2):145-146.