意识清醒的急性缺血性脑卒中患者亚低温治疗临床观察
发表时间：2010-04-19 浏览次数：627次
作者：郭晓燕 李爱琼
作者单位:430022湖北武汉武汉大学医学院
【摘要】 目的 探讨亚低温治疗对意识清醒的急性缺血性脑卒中患者神经功能的影响。 方法 采用亚冬眠治疗及电子冰帽颅脑降温仪，电恒温降温毯使体温恒定在34.5℃～36.5℃，维持24～72h。治疗急性缺血性脑卒中患者52例。治疗前及脑卒中后4周和3个月用神经功能缺损程度评分标准评分。 结果 与常温组比较，亚低温组神经功能缺损程度显著改善，总有效率明显高于常温组(P<0.05)。 结论 亚低温疗法具有显著改善意识清醒的急性缺血性脑卒中患者神经功能的作用。
关键词 亚低温 脑卒中
动物实验和脑水肿患者的临床研究显示:适度的低温可提高疗效，并可削弱对神经损伤性的有毒代谢过程。在临床治疗中，手术患者可在麻醉辅助下给予低温治疗，神志昏迷的患者可直接用低温治疗。本文主要讨论神志清醒的急性缺血性脑卒中患者，在不需要麻醉的情况下采用适度低温治疗的方法。神志清醒的急性脑卒中患者因应激反应、高热、禁食，使机体处于高分解代谢状态。因此，可采用亚冬眠及低温疗法以降低脑代谢和耗氧量，减轻脑水肿。对此，笔者进行了临床观察。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000年8月～2004年8月在本院住院的52例患者。脑梗死的诊断符合全国第四届脑血管病会议制定的诊断标准。年龄52～74岁，平均(55.6±7.3)岁。发病24h内，不符合溶栓治疗入选条件，或拒绝药物溶栓治疗的，神经功能缺损评分>16分(改良爱丁堡-斯堪的纳维亚神经功能缺损评分标准);发病24～72h内，神志清醒的患者。符合以上标准的患者被随机地分为治疗组和对照组。两组共52例，其中治疗组26例为A组，男18例，女8例;对照组26例为B组，男16例，女10例。
1.2 治疗方法 两组患者均给予早期康复治疗及应用药物治疗。使用丹参静滴治疗，疗程均为20d，肠溶阿司匹林口服治疗及对症治疗。A组患者同时给予亚冬眠治疗(氯丙嗪、异丙嗪各12.5～25mg，每12～8h肌肉注射1次)，使患者维持于亚冬眠状态。脑卒中发生后(14±7)h进行低温处理:电子冰帽颅脑降温仪，电恒温降温毯使体温恒定在34.5℃～36.5℃，维持24～72h，之后患者经历1个周期约17h的被动复温过程。全程监测心率、呼吸、体温、血压、血氧饱和度、生化指标、颅内压、脑灌注压、脑温等指标。两组患者性别、年龄、体重及脑血管病危险因素(高血压、高血脂、糖尿病等)及脑缺血的严重性差异无显著性。
1.3 疗效评价 根据全国第四届脑血管病会议修订的神经功能缺损程度评分标准，分别于治疗前和脑卒中后4周和3个月进行评定。基本痊愈:评分减少91%～100%，病残程度为0级;显著进步:评分减少46%～90%，病残程度为1～3级;进步:评分减少18%～45%;无变化:评分减少17%左右;恶化:评分减少或增多18%以上。
1.4 统计学方法 应用χ 2 和t检验进行统计学处理，以P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 将治疗组与对照组分别于治疗前和脑卒中后4周和3个月应用神经功能缺损程度评分标准评分 见表1。本结果显示治疗前两组评分差异无显著性(P>0.05)。脑卒中后4周和3个月差异均有显著性(P<0.05)。
表1 两组治疗前后神经功能缺损程度评分的比较 (略)注:与对照组比较* P<0.05， ** P<0.01 2.2 两组疗效比较 见表2。
表2 两组疗效比较 例(略)注:与对照组比较 * P<0.05， ** P<0.05
3 讨论
在缺血性脑卒中治疗研究中，脑保护越来越受到重视。其中全身亚低温方法的显著保护性和易实施性的特点，显示出良好的应用前景。亚低温脑保护的可能机制是降低代谢，抑制神经毒性物质的过度释放，从而保护血脑屏障，减轻脑水肿及改善缺血后低灌注，防止过度灌注损伤，以挽救受影响的神经元，达到脑保护的目的。有研究表明，脑卒中后早期使用低温疗法可使脑梗死面积缩小，脑水肿减轻，但并不是所有脑卒中患者都适合体外降温。因为有些没有行气管插管，没有应用镇静剂和神经肌肉阻滞剂的患者，由于肌肉震颤，采用低温治疗是非常困难的。据推测，若能配合使用作用温和的镇静剂，防止肌肉震颤，然后再采用外部降温达到低温的方法，可能会得到更广泛的应用 [1～8] 。本研究对我院26例缺血性脑卒中患者采用亚低温治疗，结果显示:治疗组在亚低温治疗28d后神经功能缺损程度评分有明显降低，此后，缓慢下降;而对照组在用药28d时神经功能缺损程度评分较治疗组明显偏高。脑卒中后4周及脑卒中后3个月，经亚低温治疗的A组神经功能缺损程度评分均明显高于常规治疗组，且两组比较P<0.05。治疗组的显效率及总有效率(61.5%、88.5%)均高于对照组(46.2%、73.1%)，两组比较P<0.05。用适度的低温治疗脑缺血是没有严重副作用的。它可帮助控制大脑中动脉卒中后由脑水肿引起的颅内压的升高，并提高这些患者的临床预后。适度的低温治疗尽管没有严重的副作用，但大多数死亡发生在复温时颅内压过分升高。笔者预想复温周期延长可减轻颅内压升高。笔者建议有大型、随机化的临床试验来检测低温的疗，即对非选择性的脑卒中患者给予适度的低温治疗。但亚低温治疗是否存在最佳的目标温度，低温持续时间及复温周期需要进一步研究。
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