克罗恩病肠切除术后吻合口瘘的危险因素分析

克罗恩病是一全身性疾病，需多学科整体治疗，但大部分患者最终仍需要手术治疗。常用术式为病变肠管切除术，而术后吻合口屡是一严重并发症，若处理不当可危及生命，且术后出现吻合口屡等并发症的患者克罗因病的复发率明显高于无吻合口屡患者}2-3。因此，预防和处理吻合口屡是克罗恩病肠切除肠吻合需注重的一个方面。本研究通过回顾性分析1990-2010年间广西省5家医院普通外科实行肠切除术的91例克罗恩病患者的临床资料，探讨克罗恩病肠切除术后吻合口屡发生的危险因素及相应的预防措施。

资料与方法

一、临床资料本组91例克罗恩病患者分别来自广西中医学院第三附属医院(11例)、广西柳州市人民医院(15例)、桂林医学院附属医院(23例)、广西壮族自治区人民医院(13例)和广西医科大学第一附属医院(29例)，所有病例以中华医学会消化病学分会的克罗恩病诊断标准确诊。其中男性53例，女性38例;年龄1665(平均33)岁;病变部位在小肠者52例(57.1%)，结直肠者14例(15.4%),2个部位者25例(27.4%;共进行120例次肠切除肠吻合.行1次肠切除吻合术者69例，2次者19例。3次者3例。4例患者手术时行2次吻合

二、研究方法

1.吻合口屡的诊断:术后出现急性弥漫性腹膜炎、引流管有肠液排出;或术后1月内吻合口附近脓肿或皮肤屡管形成，有肠液、气体或食物从创口排出。

2.危险因素分析方法:(1)非手术因素:性别、年龄、既往手术史、术前贫血(小于100 g/L)、低蛋白血症(小于30 g/L)、术前腹腔脓肿及肠痔、病变部位、术前治疗(包括肠内肠外营养及药物治疗);(2)手术因素:急诊或择期手术、手术时间、术中失血量、吻合方式(侧侧吻合或端端吻合、端侧吻合)，吻合口个数、吻合器应用与否。

三、统计学方法采用SPSS 13.0统计软件进行数据处理。单变量分析采用Xz检验。有统计意义的变量再引人非条件Logistic回归模型进行多因素分析，确定独立的危险因素。选人变量的检验水准为0.05，剔除变量的检验水准为0.1，采用向前逐步回归法进行分析。

结果

120例次吻合口中有14例(11.7%)发生吻合口屡，其中4例因弥漫性腹膜炎急诊手术，术后抗感染，纠正贫血，静脉高营养等治疗后痊愈;2例为吻合口附近脓肿形成，予引流保守治疗;8例为肠外屡，其中5例行择期手术，3例行保守治疗。单因素分析结果显示，手术时机、吻合方式、手术时间、吻合器应用与否是吻合口屡发生的危险因素，见表1。多因素Logisti。回归分析结果表明，急诊手术、端侧吻合或侧侧吻合、手工缝合是吻合口屡发生的独立危险因素，见表2.

讨论

近年来，中国克罗恩病患者呈增加趋势，由于患者个体表现差异较大，又缺乏特异性的临床检测手段，所以有早期诊断率低，误诊率高的特点。克罗恩病常见于2040岁的青壮年，起病隐匿，病变肠管呈节段性、非连续性，可发生于胃肠道的任何部位，常局限于小肠，特别是末端回肠，其次是结肠和回肠，病变侵蚀肠壁引起的裂隙状溃疡容易形成急性穿孔或各种慢性内、外屡。克罗恩病多数情况下是以内科药物治疗为主，但大部分患者仍需要手术治疗，对克罗恩病合并屡和穿孔、肠梗阻、出血、腹腔脓肿及癌变等并发症，合适的外科手术是治疗的重点。外科手术目前常用术式有病变肠管切除术、病变肠段旷置转流术和狭窄成形术。吻合口屡是肠管切除术后主要的并发症，尤其是急诊手术。可能的原因有:(1)患者一般情况差，常伴有贫血、低蛋白血症及水、电解质紊乱，病情严重的患者甚至有恶液质表现;(2)急诊手术患者常处于病变活动期，机体处于应激状态，体内大量炎性介质及细胞因子产生;(3)腹腔感染及急性炎性反应时肠管水肿，组织愈合差;(4)克罗恩病具备节段性病变的特点，为了防止短肠综合征的发生，一般仅切除病变肠管两端5 cm处，而肉眼观察正常肠管的戮膜下层，肌层可能仍有病变，常有结节病样肉芽肿形成;急性炎性反应时又伴有局限性血管炎或微血管损伤，肠管切除吻合可降低肠血管循环量，导致吻合口缺血。本研究也表明，急诊手术吻合口屡发生率明显高于择期手术，因此，除大出血及急性穿孔外，应尽量避免急诊手术，在明确诊断及控制病情后再行手术治疗克罗恩病患者肠切除后可做端端吻合，端侧吻合或侧侧吻合，但采用何种吻合方式目前尚无定论〔7-9]。我们观察到端端及端侧吻合口屡的发生率高于侧侧吻合，可能的原因为:(1)端端及端侧吻合时需清除吻合部位肠管系膜，对吻合口的血供有一定影响，而侧侧吻合对吻合口的血供基本无影响;(2)侧侧吻合可选择较大的吻合口，有利于肠液及粪便顺畅地通过，而不利于细菌在此定殖，并减少吻合口张力，从而减少吻合口屡的发生;(3)克罗恩病常伴有肠梗阻，病变近端肠管扩张，远端肠管狭窄，如采用端端吻合，即使将狭窄肠管沿纵轴切开后再吻合，吻合后也会形成一漏斗样肠管，肠内容物通过不畅，易发生吻合口瘩。因此，宽大吻合口的侧侧吻合是优先选择的吻合方式。

吻合器的应用与吻合口屡的关系目前尚未明确，一些研究表明，应用吻合器与手工缝合的吻合口屡发生率无明显差别川;但也有研究表明，应用吻合器可减少吻合口屡的发生率’2-o Similli、等丁的VIeta分析表明，手工缝合增加发生吻合口屡的风险本研究也表明，应用吻合器可减少吻合口屡的发生，但其具体机制尚需进一步研究克罗恩病患者常有不同程度的营养不良，可影响吻合口的愈合，增加发生吻合口屡的风险.3但本研究中患者贫血、低蛋白血症并未显示是危险因素，这可能与术后静脉高营养治疗、补充蛋白和输血等支持治疗有很大关系Buchs等4认为，结直肠手术中手术时间与吻合口屡密切相关，手术时间超过3h是吻合口痔的高危因素本研究单因素分析显示，手术时间延长可导致吻合口屡发生率升高，但多因素分析显示，手术时间并不是吻合口屡发生的独立危险因素我们的研究表明，急诊手术、端侧吻合或侧侧吻合以及手工缝合是术后吻合口屡发生的危险因素，克罗恩病肠切除时应尽量避免急诊手术，采用宽大的侧侧吻合，应用吻合器可降低吻合口屡的风险。

参考文献

[1]Caprilli R,Gassull MA,Escher JC.European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease:special situations[J].Gut,2006,(Suppl 1):136-158.

[2]Iesalnieks I,Kilger A,Glass H.Intraabdominal septic complications following bowel resection for Crohn's disease:detrimental influence on long-term outcome[J].International Journal of Colorectal Disease,2008.1167-1174.

[3]廖南生,任建安,范朝刚.克罗恩病并发症的特点与治疗[J].中华消化外科杂志,2011,(1):57-59.doi:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2011.01.016.

[4]中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组.对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见(2007年,济南)[J].中华消化杂志,2007,(8):545-550.doi:10.3760/j.issn:0254-1432.2007.08.011.

[5]罗成华,Wexner SD,刘庆森.美国与中国两组结直肠克罗恩病患者临床表现及病情严重程度比较[J].中华胃肠外科杂志,2010,(6):424-426.doi:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2010.06.015.

[6]Kosmidis C,Anthimidis G.Emergency and elective surgery for small bowel Crohn's disease[J].Techniques in Coloproctology,2011,(Suppl 1):S1-S4.

[7]Simillis C,Purkayastha S,Yamamoto T.A meta-analysis comparing conventional end-to-end anastomosis vs.other anastomotic configurations after resection in Crohn's disease[J].Diseases of the Colon&Rectum,2007.1674-1687.

[8]McLeod RS,Wolff BG,Ross S.Recurrence of Crohn's disease after ileocolic resection is not affected by anastomotic type:results of a multicenter,randomized,controlled trial[J].Diseases of the Colon&Rectum,2009.919-927.

[9]朱维铭,李毅,余超.肠部分切除后吻合方式对克罗恩病术后复发的影响[J].中华胃肠外科杂志,2011,(3):168-170.doi:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2011.03.004.

[10]Oesland T.Crohn's surgery:are there differences between the types of anastomosis[J].lnflamm Bowel Dis,2007,(Suppl 2):S273-S274.