基层医院小切口胆囊切除术体会
发表时间：2014-10-28 浏览次数：977次
胆囊切除术的术式主要有传统胆囊切除术(OC)、腹腔镜胆囊切除术(LC)和小切口胆囊切除术(MC)。目前，LC和MC开展迅速，MC较LC开展更为广泛，尤其在基层医院。小切口胆囊切除术(MC)改变了传统胆囊切除术的损伤大、恢复慢、疼痛较重的缺点，而且并不需要昂贵的设备，特别适合基层医院。笔者通过对2004年～2012年经治的50例胆囊切除术患者的临床资料进行总结分析。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组男16例，女34例，年龄28～58岁，术前均行B超检查确诊，其中慢性结石性胆囊炎45例，急性胆囊炎5例，全部行择期手术。
1.2 手术方法：待连续硬膜外麻醉或全身麻醉满意后，经右上腹直肌切口，前鞘切口稍长于皮肤，进腹后分离粘连，填塞纱垫于胆囊左、右及下方。并同时放置S形拉钩，用中弯血管钳将胆囊底和颈部提起来，显露胆囊三角区，处理胆囊动脉及胆囊管。如果胆囊管与胆总管关系不清，可先结扎暂不切断，然后逆行或顺逆行结合分离和切除胆囊。
2 结果
全组患者均顺利完成手术，切口长度5～8cm，平均6.5cm。手术时间60～120min，术后第1天即可下床活动，进流质饮食。住院时间6～9d，平均7.5d。全部病例术前均未放置胃管，5例术后放置腹腔引流管，2例行胆管引流，切口均Ⅰ期愈合。
3 讨论
小切口胆囊切除术(MC)与传统胆囊切除术(OC)本质区别在于切口短，愈合快，疼痛轻，术后恢复正常的生活和工作的时间快。
3.1 小切口胆囊切除术(MC)与传统胆囊切除术(OC)手术要点相同。要熟悉胆囊三角的局部解剖，术中应正确辩认胆囊管和胆囊动脉及胆囊三角内含有的重要组织结构，因解剖变异和病理改变在此处最为常见。应充分显露胆囊、肝总管、胆总管、胆囊管、胆囊动脉，解剖要清晰，便于发现解剖变异，防止肝外胆道损伤。胆漏致胆汁性腹膜炎后病死率可达28.6%[1]，胆道手术后胆漏发生率0.5%～2.4%[2]。要处理好胆囊窝及胆囊管，术中应及时给予缝扎、电凝或生物蛋白胶，防止胆漏。术后不置引流物，既减轻患者痛苦，又缩短康复时间。但是胆囊三角解剖不清楚者应置腹腔引流[3-4]。
3.2 适应证：由于MC切口小，显露与操作都有一定困难，要选择合适患者。适应证有：①胆囊息肉样病变或合并结石，恶变可能性小者;②无症状的胆囊结石;③有症状的胆囊结石，无严重反复发作，估计胆囊与周围粘连不重;④急性胆囊炎经治疗缓解1个月者;⑤慢性胆囊炎伴结石者;⑥上腹无手术史，非肥胖者，合并有糖尿病、心血管疾病等。有下列情况之一被预测为MC困难：①胆囊轮廓显示不清;②胆囊壁增厚>8mm;③胆囊颈管结石嵌顿;④胆囊萎缩：⑤急性胆囊炎致胆囊高张力(>9cm×4cm);⑥胆囊占位病变;⑦肝脏下缘位置高于肋上4cm;⑧腹壁厚度>8cm;⑨提示门静脉高压症; ⑩胆囊以外有异常。无以上情况者预测为MC容易。
3.3 优缺点：MC的优点有患者遭受的创伤轻，腹腔受到的干扰小，胃肠功能可在短时间内恢复，术中不会大量出血，大多数患者无需放置胃管和腹腔引流管，腹壁瘢痕小。不足之处在于：手术难度大，术中无法进行彻底地探查，容易误诊为胆管损伤和胆漏等[5-6]。MC其手术并发症发生与传统的开腹胆囊切除术比较差异无统计学意义，与腹腔镜胆囊切除术比较手术并发症发生较少。另外，MC遇到复杂情况时改为传统的开腹胆囊切除术方法相对简单，费用低廉，患者接受起来相对容易，值得在基层医院推广。
4 参考文献
[1] 董 齐，杜 微，李 殿，等.胆道术后胆汁性腹膜炎14例分析[J].实用外科学杂志，1993，13(6)：377.
[2] 刘德辉，潘瑞芹，贾振庚，等.胆囊切除术后胆瘘和出血与胆囊组织学的关系[J].中华外科杂志，1990，28(1)：665.
[3] 郭卫刚，徐根才.腹腔镜胆囊切除术引流的探讨[J].肝胆外科杂志，2000，8(5)：371.[
4] 张新连，钱 岳，金正明，等.胆囊切除术后引流与否的探讨[J].中国普通外科杂志，2000，9(2)：171.
[5] 卢盛祁.小切口胆囊切除术230例综合报告[J].肝胆外科杂志，1996，4(3)：168.
[6] 杨昌平.预防小切口胆囊切除术后并发症[J].普外临床，1997，12(1)：19.
[收稿日期：2014-02-23 编校：徐强]
