腹腔镜手术治疗粘连性肠梗阻46例

粘连性肠梗阻是肠粘连或腹腔内粘连带所致肠梗阻,是腹部手术后常见的并发症。术后粘连性肠梗阻的治疗一直是临床难题,保守治疗时症状反复,而开腹手术治疗有时甚至陷入手术-粘连-再手术-再粘连的恶性循环[1],因而治疗方法、手术时机、手术方式的选择对降低病死率,减少并发症具有重要意义。我院2009年2月一2011年2月为弱例粘连性肠梗阻患者施行腹腔镜下肠粘连松解术,效果满意,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组弱例患者均经过临床表现及辅助检查如X线、CT检查确诊[2],梗阻症状发作保守治疗5次以上,或发作愈加频繁,患者要求手术[3]。男32例,女14例;年龄24~73(47.4±12.7)岁。既往皆有开腹手术史,其中阑尾切除术12例,胆总管探查并胆囊切除术6例,胃大部切除术8例,结肠癌手术5例,小肠部分切除术8例,剖宫产术2例,直肠癌术后5例。其中8例有2次及2次以上开腹手术史。粘连类别:肠管之间的纤维索带勒住肠管8例,肠管间粘连成角14例,肠管与切口或腹壁粘连成角16例,大网膜和原手术切口形成粘连索带勒住肠管形成梗阻6例,肠管腹壁网膜间广泛粘连2例。

1.2 腹腔镜手术步骤 所有患者行全麻插管,手术前准备同常规开腹手术。距原切口150px以上直视法开放式置人套管(作为观察孔)再充人CO2制造气腹,人工气腹压1.85~2.00 kPa。操作孔及辅助操作孔视腹腔内情况而改变,一般2~4个。进腹后,沿正常肠管寻至肠腔扩张部位,明确梗阻原因,选择手术方式。原则上将引起梗阻的粘连分开即可,而不做广泛分离。先将发生扭曲或扭转及套人粘连带环孔内的肠襻复位。如果为粘连束带造成,较小的纤维束带可直接用电刀切断;若粘连带较宽大肥厚,置可吸收钛夹夹闭后切断;如果肠管的一段与原手术腹壁切口或原腹腔引流管口处、肝脏、肝圆韧带及大网膜等呈片状粘连,应远离肠管紧靠腹壁、大网膜、肝脏及肝圆韧带分离粘连;肠与肠间的粘连,疏松者用分离剪及分离钳分离,或用超声刀切断其粘连。如有出血采用缝扎止血,尽可能避免使用电刀,以防损伤肠管。用4/0带针肠线间断缝合修补肠管的浆肌层损伤。术后用大量生理盐水冲洗术野,可在腹腔放置透明质酸钠等防粘连药物。剥离创面大、渗出多者,放置腹腔引流管。术后常规禁食水,胃肠减压,给予抗感染及对症支持治疗。

2 结果

本组患者成功完成腹腔镜手术42例;中转开腹4例,中转率9%,其中2例肠管间团状粘连或板块状粘连,1例术中分破肠壁,l例肠管形成内疝致肠绞窄坏死。手术时间5O~130(76.4±23.7)min。术后第1天患者均下床活动,2~4d胃肠功能恢复并开始进食,5~8d痊愈出院,无并发症发生。术后随访12~36个月,无复发。

3 讨论

粘连性肠梗阻是临床上常见的疾病,部分病例经保守治疗无效或效果欠佳反复发作者需行手术治疗。开腹肠粘连松解术通常称为“大损伤小手术”,术后复发和再粘连的几率明显增加,且有效率不足5O%[4],而且开腹手术在解除原有粘连梗阻的同时,又会带来或引起新的粘连因素,如开腹操作时外界的异物或手套上的滑石粉带人腹腔内,肠管暴露于空气中易造成肠管浆膜面粗糙,或肠管上的分离创面、腹壁上欠光滑的创面,这些都是引起肠管再次粘连的因素。随着腹腔镜技术的进步,腹腔镜在肠梗阻治疗中发挥着越来越重要的作用。腹腔镜肠粘连松解术具有微创、探查范围广、诊断正确可同时施行治疗等优点[5-6],但必须掌握严格的适应证:①如有1~2次手术史的单纯性梗阻,伴有或不伴有轻、中度腹胀者;②经非手术治疗后已有排便但梗阻症状仍未完全解除者;③粘连性肠梗阻伴有局限性包块,固定在腹部某一部分者;④虽无严重梗阻,但经常有粘连引起的牵拉症状;⑤手术后梗阻症状发作次数少,发作较重,进展愈趋加重者。同时手术时机的选择至关重要,肠梗阻急性期,术中通过寻找曲粗变细的肠管判断肠梗阻部位极其容易,但也会因急性期肠襻水肿较重,牵拉和松解分离的过程中出现肠壁浆膜撕裂和肠管破裂[7]。因此,腹腔镜肠粘连松解术的最好手术时机是在病情的非急性发作期[8]。

本组资料结果显示:42例患者成功完成腹腔镜手术,术后恢复快,无并发症发生,术后随访无复发。笔者体会该术或有以下优点:①能够全方位、系统地探查腹腔,观察粘连部位及范围,避免开腹手术在原瘢痕处进腹易损伤粘连肠管,破坏局部的病变结构及关系的缺点;②手术中使用超声刀可减轻组织热损伤,刨面止血彻底,分离创面小,腹壁没有大的手术瘢痕,减少了再粘连的高发区域;③损伤小/次复快,患者可早期下床活动,同时胃肠功能恢复也快,术后第2天即可进食,这些均可有效防止再粘连;④术中用大量生理盐水冲洗术野,以稀释手术区表面和细菌释放的前列腺素和纤维蛋白,以及防粘连药物的使用,对预防术后再粘连有重要作用[9-10]。总之,利用腹腔镜粘连松解术治疗粘连性肠梗阻术后复发率低,疗效确切,值得临床推广应用。

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