影响选择性动脉介入溶栓治疗急性脑梗死相关因素分析

　　作者：白玉海　曹丽华　崔志堂　闫俊杰　耿志伟　张锦　刘杰　佟晓艳  　作者单位: 163011 黑龙江大庆，大庆油田总医院神经内科   　　【摘要】  目的   探讨血糖、血压、治疗时间窗对选择性动脉介入溶栓治疗急性脑梗死的影响。  方法   对32例选择性  动脉介入溶栓治疗的急性脑梗死患者按血糖水平、血压高低、治疗时间窗长短分组，观察治疗效果。  结果   A、B两组治疗  前基本情况比较差异无显著性;A、B两组治疗效果比较差异有显著性;C、D两组治疗前基本情况比较差异无显著性;C、D  两组治疗效果比较差异有显著性。  结论   5h内选择性动脉介入溶栓治疗脑梗死安全有效，血糖、血压水平影响治疗效果。   

　　【关键词】   急性脑梗死;动脉介入溶栓;血糖;血压;时间窗      　　急性脑血管病是导致人类死亡的三大主要疾病之一，  仅次于心脏病及癌症，但却是病残的最主要原因，而脑梗死  占急性脑血管病的50%以上，有报道达70%。脑梗死主要  由来自颅外的血栓或脑血管局部血栓形成阻塞脑供血动脉  所致。治疗关键是溶栓，溶栓疗法是目前治疗脑梗死最有  效、最有前途的治疗方法。动脉内灌注溶栓剂治疗急性脑  梗死是一种随着介入放射技术发展而兴起的溶栓疗法。急  性脑梗死动脉介入溶栓治疗目前已经在多家医院开展，临  床相关报道较多，但关于血糖、血压对溶栓效果影响的报  道，国内未见    ［1］    。现将我院2002年4月～2004年8月就治  的32例选择性动脉介入溶栓治疗的急性脑梗死患者的相  关情况观察报告如下。   

　　1 资料与方法   

　　1.1     一般资料 本组病例均符合第四届全国脑血管病会  议制定的脑梗死诊断标准    ［2］    。同时必须满足以下列条件:  （1）初次患脑血管疾病;（2）经过头颅CT检查除外脑出血，  同时CT片无责任病灶;（3）溶栓前收缩血压≤185mmHg、  舒张压≤110mmHg;（4）发病在6h以内;（5）年龄在≤70岁;（6）患肢肌力2级以下;（7）近6周无手术史、未服用抗  凝剂;（8）无出血性疾病史;（9）经济条件充裕、家属签字同  意。本组病例共32例，男18例，女14例，年龄在45～64  岁之间，平均年龄55岁，基底动脉系10例，颈内动脉系统  22例。血糖≤7.0mmol/L者17例，为A组，血糖>  7.0mmol/L者15例，为B组;血压≤180/100mmHg者18  例，为C组，血压>180/100mmHg14例，为D组;发病至介  入溶栓时间小于3h为16例，为E组，3～6h为16例，为F  组。  

　　1.2     方法 采用Seldinger技术经皮股动脉穿刺，先用5F  -U的猪尾导管行主动脉弓造影，提示各分支血管走行位  置，同时除外发育异常。然后将5-FU多用途导管置入病  变血管原端，注入造影剂优维显，行数字减影，确认病变血  管及无动脉瘤后将尿激酶75万u溶于生理盐水75ml中，  用高压注射器，按1～1.2ml/min的速度泵入，完毕后再次  减影，若无开通及再泵入生理盐水75ml+尿激酶25万u，  然后再减影，如果仍无开通，不再用药，拔除导管、留鞘至  12h，术后常规给予脱水、降颅压、抗凝、健脑、预防感染及血  管痉挛等相关药物治疗，次日查头颅MRI，明确颅内病变情  况。

　　1.3     观察项目 所有病例均于治疗前查血糖、血压、凝血  酶原时间（PT）、血小板计数等。根据第四届全国脑血管病  学术会议通过的《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分  标准（1995）》    ［3］    评分。  

　　1.4     疗效评定标准 按神经功能缺损积分值的减少（功  能改善）进行评定    ［4］    。基本痊愈:功能缺损评分减少91%  ～100%;显著进步:功能缺损评分减少46%～90%;进步:  功能缺损评分减少18%～45%;无变化;功能缺损评分减  少17%左右。  

　　1.5     统计学分析 计数资料用χ    2   检验或四格表确概率  法。   

　　2 结果

　　  见表1、表2、表3、表4、表5、表6。   

　　表1 A、B两组治疗前基本情况比较 （略）             　　表1显示，A、B两组在年龄、ESS评分、既往史评分方  面差异无显著性（ P >0.05）。   

　　表2 A、B两组治疗效果比较 （略）             　　表2显示，A、B两组治疗效果差异有非常显著性（ P <  0.01）。   

　　表3 C、D两组治疗前基本情况比较 （ 略）             　　表3显示，C、D两组在年龄、ESS评分、既往史评分方  面差异无显著性（ P >0.05）。   

　　表4 C、D两组治疗效果比较 （略）             　　表4显示，C、D两组治疗效果差异有非常显著性（ P <  0.01）。   

　　表5 E、F两组治疗前基本情况比较 （ 略 ）             　　表5显示，E、F两组年龄、ESS评分、既往史评分方面  差异无显著性（ P >0.05）。    

　　表6 E、F两组治疗结果比较 （略）             　　表6显示，E、F两组治疗效果差异无显著性（ P >  0.05）。   

　　3 讨论  

　　脑梗死是脑卒中的常见病因，约占急性脑血管病的  50%～60%，多发生于45岁以上的中老年人，脑梗死急性  期的病死率为5%～15%左右，经传统方法治疗，存活者中  仅有约30%可部分或完全恢复工作。  急性脑梗死80%～90%是由血栓或栓子堵塞脑动脉  所致。立即应用全身或局部的溶栓治疗，使闭塞的血管再  通，是恢复脑血流，挽救缺血脑组织的最佳方案。国外不少  学者报道，早期溶栓治疗使许多严重偏瘫的急性脑梗死患  者迅速好转，获得非常好的疗效    ［5］    。脑血管造影的动态研  究还表明，这种临床症状迅速改善显然与溶栓治疗导致闭  塞的脑血管再通有关。急性缺血性卒中溶栓治疗的有效性  已有大宗报道    ［6～10］    。本组研究表明:发病时间窗在0～3h  和3～6h组治疗效果差异无显著性（ P >0.05），说明6h内  溶栓有效。 

　　而选择性动脉介入溶栓的安全性却不容忽视，影响其  安全性的因素有:治疗时间窗长;溶栓治疗前合并有高血  压;脑CT已显示与神经功能相对应的低密度影等    ［11，12］    。  溶栓治疗的主要并发症为颅内出血。通常分为脑实质出血  和出血性梗死。脑出血常是致命的并发症。其主要的危险  因素有: （1）溶栓治疗已超出治疗时间窗;（2）溶栓治疗时血  压未能很好监控，收缩压>26.7kPa或舒张压>13.3kPa;（3）  合并有糖尿病且血糖控制不好;（4）脑CT已显示明确的低  密度改变。（5）溶栓药物剂量偏大。笔者研究表明，血糖、血  压水平影响治疗效果（ P <0.01），故吸收了国内外的经验教  训    ［13］    ，选择合适的病例，掌握开始治疗时间及药物剂量，严  格控制血压、血糖，预防脑出血。因此，无一例脑出血发生。 

　　急性脑梗死致脑供血中断后，梗死中心的细胞、血管和  神经纤维数分钟内即可发生不可逆坏死，而围绕梗死于中  心的缺血性脑组织缺血半暗区的生物电活动虽已终止，但  一定时间内（6～7h）仍保持正常的离子平衡和结构上的完  整性，若及时恢复血供，这些组织的突触传递就能完全恢  复，从而使神经功能障碍得到及时有效的恢复。有学者认  为脑梗死发生后，缺血半暗区仍保持有临界脑血流，一旦血  管再通，该区的血流首先恢复。溶栓治疗有可能使闭塞血  管尽早再开通，而动脉内溶栓可使血栓部位尿激酶浓度较  静脉内溶栓提高数倍至数10倍，可达到较好的溶栓效果而  使闭塞血管再通，神经功能尽早恢复，且可缩短溶栓时间、  减少溶栓剂用量，同时对于降低再出血等严重并发症也有  积极意义，被认为是最合理的治疗方法之一。 

　　超早期局部动脉内溶栓疗法虽公认有危险性，尚处于  早期评估阶段，但却仍在被不断地研究，原因在于它是一种  十分符合逻辑的治疗方法    ［14］    ，对合适的病例可发挥其导管  给药的优势，将最大限度地逆转疾病的病理过程，减少致残  率。此疗法必将是21世纪对急性脑梗死治疗的最佳选择。 

　　【参考文献】        　　1  徐小林.急性闭塞性脑血管病动脉内溶栓治疗及药物选择.国  外医学?临床放射学分册，1996，19（5）:264. 

　　2 中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志，  1996，29（6）:379. 

　　3 全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺  损程度评分标准（1995）.中华神经科杂志，1996，29（6）:381-  393. 

　　4 Hamilton MG，Lee JS，Cummings PJ，et al.A comparison of intra-  arte-rial and intravcnous tissue-type plasminogen activator onau-  tologous arterialemboli in the cerebral circulation of rabbits.Stroke，  1994，25（3）:651. 

　　5 Wardlaw JM，Wardlaw CP.The rombolysis in acute ischemic stroke:  Does it work?Stroke，1992，23（12）:1826-1839. 

　　6 贺茂林，陈清棠.溶栓治疗急性脑梗死的现状和进展.国外医学  ?脑血管病分册，1995，3:186. 

　　7 王文静，孙一兵，张锦祥，等.老年人急性脑梗死介入性溶栓治  疗.临床神经病学杂志，1999，4:249.   　　8 徐晓云，赵庆杰，王德生.对急性脑梗死超时间窗溶栓的研究.  中国急救医学，2000，6:337-339. 

　　9 Wijdicks EF，Nichols DA，Thielen KR，et al.Intra-arterial throm-  bolysisin acute basilar artery thromboembolism:theinitia1 May Cclin-  icexperience.Mayo Clin Proc，1997，72:1005. 

　　10  闫立斗，张临洪，张新华，等.急性缺血性脑卒中早期若干问  题.中华神经科杂志，1999，32:300-301. 

　　11 高宗恩，郭玉璞.脑梗死溶栓治疗伴发颅内出血的危险.中华  神经科杂志，1997，30（5）:309. 

　　12 Patel Sc，Mody A.Cerebral hemorrhagic compications of thromblyt-  ic therapy.Prog Cardiovasc Dis，1999，42:217. 

　　13 Kase Cs，Furlan AJ，Wechsler LR，et al.Cerebral hemorrhage after-  intr aarterial thrombolysis for ischemic stroke:the PROACTⅡ tri-  al.Neurology，2001，57:160. 

　　14 姚建立，谢培增，何强华，等.超选择性动脉内溶栓治疗急性脑  血栓.中国微侵袭神经外科杂志，1998，3（3）:198.