腹腔镜治疗脾囊肿3例体会

　　【摘要】目的：探讨腹腔镜技术在脾囊肿治疗中的应用价值。方法：2009年6月—2011年9月应用腹腔镜技术治疗3 例脾囊肿患者，观察其临床效果。结果：3 例均顺利实施腹腔镜下脾囊肿开窗引流术。无一例中转开腹。手术时间依次为70 min，60min，90 min，术中出血量小于40 mL。术后4 d拔除残腔引流管，5～7 d出院。分别随访2年，6个月，1个月未见囊肿复发。结论：腹腔镜脾囊肿去顶减压术操作简单，患者创伤小，恢复快。

　　【关键词】 腹腔镜技术;脾囊肿;减压术

　　脾囊肿发病率很低，以中青年居多。小的脾囊肿一般无任何临床症状及体征，常在体检彩超时发现或当囊肿增大到一定程度对周围的组织脏器产生压迫或刺激后发现。常有的症状包括腹上区隐痛不适、消化不良、便秘、脐周及腰背部放射性痛等症状。以往多行剖腹探查术。近年来随着腹腔镜技术在我国的迅猛发展，为脾囊肿的微创治疗提供了一种有效手段。我院自2009年6月—2011年9月，应用腹腔镜技术治疗非寄生虫性脾囊肿3 例，均　获得了良好的临床效果。报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　3 例患者均为有症状后来诊彩超检查发现，均为女性，年龄15～35 岁。1 例因进食后左上腹部饱胀不适2周;1 例为便秘伴脐周放射痛3 个月;1 例纳差伴腰背困痛1周。3 例均行64　　排CT检查，结果显示囊肿均为类圆形低密度影，位于脾上极前内侧2 例，脾下级前内位1 例　　。前2 例脾囊肿内无分隔，囊壁厚均约0.4 cm;后1 例可见囊腔底部有局限性分隔现象，包膜完整，囊壁厚约0.3 cm，提示多发性囊肿。囊肿大小分别约5 cm×6 cm×7 cm，6 cm×7cm×7 cm，12.5 cm×10 cm×7 cm。

　　1.2 手术方式

　　均气管插管全身麻醉，患者取右侧卧位。采用腹腔镜下囊肿开窗去顶引流术。在脐下做10 m　m切口，作为观察孔。术前给操作孔标记定位后又在腹腔镜引导下修正，最后选取两操作孔，A孔：左锁骨中线与肋缘交叉点;B孔：左腋前线与脐水平线交叉点，各穿刺5 mm Trocar作为操作孔。仔细全面探查腹腔，尤其注意有无副脾。3 例患者分别以电钩、电剪、超声刀仔细游离脾胃韧带、脾结肠韧带及脾肾韧带，完全暴露出脾囊肿后，用纱布条保护好周围组织脏器以免损伤，先以腹腔镜穿刺针抽吸囊液判断囊液理化性质，待吸尽囊液后原穿刺孔注入事先配制好的22.5%高渗盐水，注意穿刺孔周围的防护，保留5 min后尽可能完全抽出注入的高渗盐水。3 例分别采用电钩、电剪、超声刀沿距离脾脏实质0.5 cm处完整切除脾囊肿包膜，边切边电凝止血，完整去除囊肿包膜后用22.5%高渗盐水反复擦拭囊肿残腔，特别注意有无出血，后用生理盐水反复冲洗残腔及周围组织，最后残腔内放置26号引流管1 根。

　　2 结 果

　　3 例均顺利实施腹腔镜下囊肿开窗去顶引流术且术后无并发症。手术视野清晰，无一例中转开腹。术中见囊肿包膜均为质韧灰白色纤维组织，囊液为透明样淡黄色液体，囊内液体分别为200 mL，200 mL，400 mL。手术过程用时分别为70 min，60 min，90 min，操作过程出血量均不超过40 mL。患者术后24 h可进流食并适当下地活动，3 例患者依次在术后3 d，4 d，4 d行彩超检查后证实无残腔积液后拔除残腔引流管，术后4 d，5 d，5 d症状缓解痊愈出院，分别随访2年，6 个月，1 个月，均未发现囊肿复发。病理检查结果均提示脾脏上皮样囊肿。

　　3 讨 论

　　3.1 脾囊肿的常见分类

　　目前脾囊肿的分类国内报道不一，分类方法较多。根据囊壁是否有内皮细胞可分为真性脾囊肿和假性脾囊肿。真性脾囊肿据其病因又可分为寄生虫性脾囊肿和非寄生虫性脾囊肿。假性脾囊肿大多数继发脾创伤引起的血肿、梗死及炎症区域液化故又称之为继发性囊肿，较真性脾囊肿常见。目前文献报道认为寄生虫性脾囊肿几乎全由棘球绦虫引起[1]，国内报道真性脾囊肿至今病因不明，根据病理可分为表皮样囊肿及皮样囊肿、囊状血管瘤和囊状淋巴管瘤[1]。病理切片可见真性脾囊肿，囊壁具有上皮细胞或由内皮细胞被覆，而假性脾囊肿囊壁无细胞层，一般多由增生纤维组织构成，本组中3 例患者均为真性脾囊肿　(间皮囊肿)。

　　3.2 脾囊肿的诊断与鉴别诊断

　　本病诊断比较容易，小的脾囊肿一般无任何临床症状及体征，常在体检彩超时发现或当囊肿增大到一定程度后发现。常有的症状包括腹上区隐痛不适、消化不良、便秘、脐周及腰背部放射性痛等症状。B超和CT检查即可明确诊断。注意区分寄生虫性和非寄生虫性脾囊肿。脾囊肿的鉴别诊断包括脾脏本身疾病及脾外脏器疾病。脾脏本身外科疾病主要有脾肿瘤和脾脓肿。脾脏外脏器疾病鉴别主要有胰腺囊腺瘤、左侧肾囊肿及膈下脓肿。

　　3.3 脾囊肿的治疗原则及方式

　　脾囊肿的治疗原则为祛除囊肿减少复发及最大限度保护脾脏功能。具体如下：由于脾囊肿有自发性破裂出血、脾亢、继发脾脓肿、门脉高压及腹膜炎等可能，国内对于直径>5 cm及有进食后腹胀、左上腹隐痛不适等周围脏器产生压迫或刺激症状的脾囊肿行手术治疗[2]。直径<5 cm的囊肿可尝试保守治疗。将具有破环囊腔内膜的无水乙醇注入囊腔达到促　　进囊肿闭合目的。近来有报道称可行脾囊肿超声介入治疗[3]。但两者的共同缺点在于可能治疗无效或复发率较高，我们不推荐使用[4]。以往的治疗中多行全脾切除术或部分切除术。随着脾切除后凶险性感染报道的增多，脾切除后肿瘤、血栓和心血管疾病发生的增加，目前多采用囊肿开窗去顶引流术。如术中冰冻提示为脾脏的恶性肿瘤主要有原发性纤维肉瘤、原发性恶性淋巴瘤、原发性血管肉瘤或转移性囊性肿瘤等则应坚决行全脾脏切除术。如术中冰冻考虑为脾脏的良性肿瘤包括脾脏的纤维瘤、淋巴瘤、血管瘤、脂肪瘤等，目前据医院实力可考虑尽量行脾部分切除或全脾脏切除术。另外，对于寄生虫性脾囊肿的患者意见多不统一，常见的手术方法有脾脏的完全切除、部分切除或囊肿完全摘除术，归　根结底在于保证囊壁的完整，祛除避免寄生虫的播散种植，最大限度保护脾脏功能。

　　3.4 腹腔镜手术治疗及手术器械的选择

　　1992年由Carroll等[5]完成世界上第一例腹腔镜脾脏切除手术。目前利用腹腔镜技术治疗脾囊肿的手术方式还有脾囊肿去顶减压术和部分脾切除术。腹腔镜脾囊肿去顶减压术操作较简单，是目前应用较广的术式[6，7]。但有报道称[8，9]，术后复发率较高，为64%～88%。部分脾切除术能很好地降低术后复发[8]，但由于手术操作难度大、时间久，术中和术后出血的概率高，要求术者熟悉脾脏的分段解剖，并熟练掌握腹腔镜技术[10]，目前国内无报道。我们报道的3 例病例术前根据个人生活史、影像学检查区分囊肿的性质，确诊为非寄生虫性脾囊肿(NPSC)后可行囊肿去顶减压术。随着腹腔镜操作器械的逐步发展，超声刀的出现，本组3 例分别采用电钩、电剪(接混切)、超声刀沿距离脾脏实质0.5 cm处完整切除脾囊肿包膜，边切边止血，尽可能少地残留囊肿组织，这样可有效降低复发。术中比较实际效果认为超声刀无论从止血程度、操作方向性、稳定程度还是手术速度，效果都是最好的，电剪次之，电钩最差，但其成本较后者明显增高，我们推荐使用电剪操作，性价比最高。有报道称手术后残腔用大网膜覆盖可使脾脏形成新的包膜以减少复发。术中没有采用，考虑到容易形成脓肿及继发死腔，术中在残腔内放置26号引流管左侧腹部引出后固定。本组3 例患者术后均未见脓肿及左侧腹腔积液形成。另外，术中3例常规行快速冰冻检查结果回报均考虑脾脏上皮样囊肿，很好地证实了我们的诊断以及手术方式的选择是正确的。术中放置引流管主要是消除继发脓肿及死腔、左膈下积液，预防感染。分别在术后3 d，4 d，4 d见引流液小于20 mL，行彩超检查，均未发现腹腔积液及脓肿，行乳糜实验阴性，患者亦无发热及腹部不适症状，达到拔出条件后当天拔除引流管。腹腔镜脾囊肿去顶减压术操作简单，患者创伤小，恢复快，值得推广。随着腹腔镜技术的进一步完及成熟，腹腔镜技术将使脾脏外科的治疗逐渐向微创方向发展。

　　【参考文献】

　　[1]许世吾.真性脾囊肿的诊断和治疗[J].腹部外科，2002，15(6)：3 791.

　　[2]Pachter H L，Hofstetter S r，Elkowitz A，et al.Traumatic cysts of the spleen the role of cystectomy and splenic preservation：experience with seven consecutive patients[J].J Trauma，1994，37(3)：512.

　　[3]Thanos L，Mylona S，Ntai S，et al.Percutaneous treatment of true splenic cysts：report of two cases[J].Abdom Imaging，2005，30(6)：773-776.

　　[4]Moir C，Guttman F，Jequier S，et al.Splenic cysts：aspiration，sclerosis，or resection[J].J Pediatr Surg，1989，24(7)：646-648.

　　[5]Carroll B J，Phillips E H，Semel C J，et al.Laparoscopic splenectomy[J].Surg Endosc，1992，6(4)：183-185.

　　[6]Van der Zee D C，Kramer W L，Ure B M，et al.Laparoscopic management ofa large posttraumatic splenic cyst in a child[J].Surg Endosc，1999，13(12)：1241-1 242.

　　[7]Seshadri P A，Poenaru D，Park A.Laparoscopic splenic cystectomy：a casereport[J].J Pediatr Surg，1998，33(9)：1 439-1 440.

　　[8]Fisher J C，Gurung B，Cowles r A.Recurrence after laparoscopic excisionof nonparasitic splenic cysts[J].J Pediatr Surg，2008，43(9)：1 644-1 648.

　　[9]Schier F，Waag K L，Ure B.Laparoscopic unroofing of splenic cysts results in a high rate of recurrences[J].J Pediatr Surg，2007，42(11)：1 860-1 863.

　　[10]Jain P，Parelkar S，Shah H，et al.Laparoscopic partial splenectomy forsplenic epidermoid cyst[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2008，18(6)：899-902.

　　申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。

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