经皮肝穿刺胃冠状静脉栓塞术及部分脾动脉栓塞术治疗食管胃底

　　【摘要】目的探讨经皮经肝胃冠状静脉栓塞术及部分脾动脉栓塞术在治疗食管胃底静脉曲张破裂出血中的应用价值和临床意义。方法对15例食管胃底静脉曲张破裂出血患者进行了经皮肝穿刺胃冠状静脉栓塞治疗及部分脾动脉栓塞术，其中9例患者大出血行急诊栓塞治疗，6例患者出血后择期栓塞。结果 2例门静脉穿刺未成功，13例穿刺成功后胃冠状静脉均为一次栓塞，15例行部分脾动脉栓塞术者血象不同程度改善。随访1～6个月，12例病人无再次出血，1例术后2天出现少量黑便，经保守治疗痊愈。止血率达92%。 结论 对于食管、胃底静脉曲张破裂出血患者，经皮经肝胃冠状静脉栓塞术及部分脾动脉栓塞术是一种降低门脉压及有效止血的方法。

　　【关键词】 肝硬化门脉高压;食管胃底静脉曲张;胃冠状静脉;栓塞;部分脾栓塞术

　　[Abstract] Objective To observe the efficacy of percutaneous transhepatic variceal embolization (PTVE) and partial splenic embolization (PSE) for the treatment of esophagogastric varices.Methods 15 patients were treated with percutaneous transhepatic variceal embolization (PTVE) and partial splenic embolization (PSE), 9 patients in acute hemorrhage,6 patients in a selective time surgery.Results Portal vein puncture and intubation was performed successfully in 13 patientes. The hemogram of 15 patients treated with partial splenic embolization (PSE) were improved.As followed for a period of 1-6 months, 12 patients treated with percutaneous transhepatic variceal embolization (PTVE) and partial splenic embolization (PSE) had no further bleeding,Achievement ratio of the hemostasis was 92.0%.Conclusion The percutaneous transhepatic variceal embolization (PTVE) and partial splenic embolization (PSE) for the treatment of hemorrhage from esophagogastric varices were a safe and effective option.

　　[Key words] portal hypertension liver cirrhosis;esophagogastric varices;gastric coronary vein; embolization;partial splenic embolization

　　食管胃底静脉曲张是由各种原因导致的门脉高压所引起，临床多见于肝炎后肝硬化。严重时常发生曲张静脉破裂，导致急性上消化道大出血而危及生命，其出血的发生率是3%～30%，死亡率较高。目前临床上有较多的治疗办法，如外科手术(分流术、断流术)、内镜硬化治疗术、经颈静脉肝内门腔分流术(TIPS)等，均有其优缺点及局限性。我们自2005年7月开展了经皮肝穿刺胃冠状静脉栓塞术及部分脾动脉栓塞术治疗食管胃底曲张静脉破裂出血，取得了较好的治疗效果，现将资料完整的15例报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　15例食管胃底静脉曲张患者，男10例，女5例;年龄35～68岁，平均54岁。所有病人均表现为呕血或/和黑便，经相关检查(化验、B超、CT及胃镜检查等)明确诊断。其中肝炎后肝硬化13例，不明原因肝硬化2例，6例行内镜硬化治疗术后半年，15例均合并不同程度的脾机能亢进 。肝功能分级Child-Pugh分类A级3例，B级9例，C级3例，5例合并少量腹水。

　　1.2 方法

　　患者术前常规检查血常规、凝血常规、肝肾功能及B超、CT或急诊胃镜检查。如出血量大、病情重，则先给予输血输液等药物治疗，必要时应用三腔二囊管压迫止血，待病情稍稳定后再考虑实行此治疗。 在C形臂X线机下取右腋中线第七、八肋间为穿刺点，常规消毒、铺巾、局麻后，用刀尖挑开皮肤，用22G穿刺针经皮垂直刺入肝脏，针尖距离12胸椎横突外缘3cm处,即达门静脉主干血管分支处，边抽边退针，待抽出暗色的血液时，说明已刺入门静脉右支，经推注对比剂证实后，引入0.018inch导丝,沿导丝送入4F动脉导管鞘,推注肝素水,经鞘插入4F猪尾巴导管至脾静脉主干远端或肠系膜上静脉内进行造影，以观察门静脉主干及其分支情况，特别是胃冠状静脉的曲张情况，然后换用Cobara或多功能导管超选插入曲张的胃冠状静脉，行选择性曲张静脉造影，在确定曲张静脉血流方向向胃底和食管，且无其他分流道时(如脾-肾、胃-肾分流)，行栓塞术，栓塞剂一般用5%的鱼肝油酸钠10～20ml加入少量明胶海绵碎块分2～3次快速注入曲张静脉，然后用弹簧圈将曲张静脉根部主干栓塞，栓塞过程要在透视监视下进行，以防栓塞物反流造成异位栓塞，并尽量将可见的曲张静脉彻底栓塞，如栓塞满意且无侧支血管显影时可拔管，穿刺点用绷带加压包扎，术后患者卧床12h，注意观察患者血压，继续给予抗生素、止血及降低门脉压等治疗。1周左右，再行部分脾动脉栓塞术，栓塞面积应偏少，约为50%～60%。部分患者分别于术后2周、4周、8周行胃镜检查，以观察曲张静脉的变化。

　　2 结果

　　共选择15例患者均为食管胃底曲张静脉破裂出血，2例经皮经肝门静脉穿刺失败未能行栓塞治疗。13例成功行胃冠状静脉栓塞治疗(图1、2)，1例栓塞后2天出现少许黑便经保守治疗痊愈, 15例均择期行部分脾动脉栓塞术(图3、4)。随访1～6个月，2例死于肝功能衰竭，所有病例均未发生再次出血。手术成功率为87%(13/15)，止血成功率为92%(12/13)。栓塞后均有不同程度的发热、腹痛，对症处理后缓解。15例均合并不同程度的脾机能亢进，部分脾动脉栓塞后，脾亢症状全部改善，白细胞及血小板均明显增高。8例病人于术后2～8周分别进行了胃镜检查，2周时表现为曲张静脉明显变细，颜色转为红色，略苍白，局部有明显片状糜烂，尤以胃底明显。8周时曲张静脉基本消失(图5、6)，黏膜表面有少许毛细血管增生，食管蠕动正常。穿刺失败的2例经行B超或CT检查示门脉右支较细且血管内有血栓形成。图1 门脉穿刺成功后造影提示胃冠状静脉迂曲扩张图2 5%的鱼肝油酸钠与适量明胶海绵碎块约15ml及弹簧圈栓塞后造影示迂曲扩张胃冠状静脉完全闭塞图3 脾动脉造影示脾脏增大，脾动脉增粗 图4 部分脾动脉栓塞术后造影提示脾脏栓塞约65%

　　3 讨论

　　门脉高压是各种原因导致的慢性肝病肝硬化的必然结果，其直接后果能导致食管胃底静脉曲张，当明确诊断为肝硬化时，在肝功能代偿期发生静脉曲张约为30%，在失代偿期约为60%，发生胃肠道出血的危险性大约为30%，肝硬化门脉高压患者首次出血原因中，食管胃底静脉出血约占80%[1]，尽管早期诊断和治疗食管胃底静脉曲张出血已有很大提高，但与首次静脉曲张出血相关的死亡率约20%～35%[2]，且此类病人易反复出血，导致肝功能进行性衰竭，加速病人死亡。因此，预防和治疗曲张静脉破裂出血至关重要。 目前，门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张的治疗，主要包括外科分流或断流术、内镜下硬化治疗术、经颈静脉肝静脉门脉短路术即TIPSS、经静脉逆行性球囊阻塞硬化法即B-RTO术和经皮经肝胃冠状静脉栓塞术。内镜下硬化治疗因胃底穹隆部位不易触及，且易出现硬化后吞咽困难、局部溃疡、发热等并发症，而且硬化剂易流失，临床应用有其局限性;外科手术虽为较常用的治疗手段，但身体要求条件高，且创伤大，肝功能不良为其主要禁忌证;而TIPS又易支架再堵塞，且患有肝性脑病的患者可能使症状恶化而不宜行施;B-RTO术仅适用于存在自发性脾-肾、胃-肾分流道的患者[3]。而经皮经肝胃冠状静脉栓塞术，操作简单、易行，疗效确切。自1974年瑞典Lunderguist和Vang运用经皮肝穿选择性胃冠状静脉栓塞控制静脉曲张出血成功以来，已经将再出血率降至6.7%。介入方法急诊止血已得到许多学者的认同，且认为短期疗效较好[4]。本组病例手术成功率为84%，止血率达到94%，栓塞率达到100%，效果确切。 脾亢患者脾栓塞后使增大的脾脏减小，减少脾脏的血液充盈，可以间接地使脾静脉血流减少，降低门脉的压力，因为正常时脾静脉血流量只占门静脉血流量的20%左右，肝硬化后其比例明显升高，可高达70%以上[5，6]。所以部分脾动脉栓塞后可以降低门静脉的压力，减少侧支循环充盈，亦可达到控制和预防消化道出血的目的。另外，脾脏有破坏吞噬血细胞的功能，脾栓塞后部分脾实质硬化梗死，脾脏不同程度缩小，既能减少门静脉血流量，减轻门脉压，又能使破坏血细胞的场所减少，可以达到改善脾亢的目的，使白细胞、血小板恢复到正常范围，亦有助于达到止血目的。 曾有个案报道,胃冠状静脉曲张时可与肺静脉间形成潜在通道沟通,行曲张静脉栓塞时,栓塞物进入左房而引起脑动脉栓塞。脾动脉栓塞后均会出现一过性发热、食欲不振和左上腹疼痛等症状。发热不超过39℃,持续1周后逐渐消失。脾脓肿是其严重并发症。术中污染是其原因之一,但栓塞后脾动脉血流减少、血流速度减慢,门静脉血逆流,使带菌的门静脉血逆流至梗死区也是形成脾脓肿的原因。术后应用抗生素可预防其发生和减轻症状。定期行脾脏超声检查,可观察脾脓肿的变化,必要时可在超声引导下行脓肿穿刺引流。意外栓塞也是其常见并发症,常为栓塞剂注入过量和过快所致。栓塞应在透视监视下缓慢进行。随时注意靶血管血流速度变化。此外,脾栓塞后可出现继发性血小板增多症。血液稠度增高,可引起脑血栓形成。 总之，经皮肝穿刺胃冠状静脉栓塞硬化治疗术及部分脾动脉栓塞术简便易行，技术成功率近100%，近期止血效果较好，且价格较TIPS低廉，有学者认为TIPS可在分流的同时行胃冠状静脉栓塞，理论上止血效果优于单纯胃冠状静脉栓塞[7～9]，但对于晚期肝硬化患者，TIPS术后肝性脑病发生率较高，且支架易发生堵塞，技术难度较大，费用昂贵，不易广泛开展。对于肝硬化食管胃底静脉曲张出血患者，在无条件做外科手术或TIPS的情况下，应首选经皮肝穿刺胃冠状静脉栓塞硬化治疗术及部分脾动脉栓塞术，此方法简单、省时、安全、可靠、费用低、创伤小，特别是为那些不能耐受外科手术的患者提供了有效的治疗手段,具有较高的临床应用价值[10，11]。(本文图5、6见封三)

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