胆源性急性胰腺炎65例诊治分析

　　作者：彭爱国,赵怀辉　　作者单位：239000 滁州市第一人民医院普外科

　　【摘要】目的 总结胆源性急性胰腺炎(BAP)临床诊治经验。方法 回顾性分析65例BAP的治疗过程。结果 本组49例经非手术治疗均痊愈，16例手术治疗，其中早期手术7例，死亡1例。延期手术9例均痊愈。结论 BAP经积极非手术治疗可获得满意疗效，手术时机应个体化，以减少并发症的发生。

　　【关键词】 胰腺炎 急性 胆源性

　　Analysis of 65 cases acute biliary pancreatitis　　Pen Aiguo; Zhao Huaihui　　Department of General Surgery，Anhui Medical University Clinincal School, Chuzhou 239000,China

　　[Abstract] Objective To summarize the experiences in the diagnosis and treatment of acute biliary pancreatitis.Methods Clinical data of 65 patients with acute biliary pancreatitis were retrospectively analyzed.Results Among sixty five cases，49 cases underwent nonsurgieal methods and all recovered，16 patients underwent surgery，of which 7 patients with early operation one died.And 9 patient with delayed operation recovered.Conclusion Acute biliary pancreatitis can be treated successfully by nonsurgical methods.The timing for operation should be based on individual to reduce complications.

　　[Key words] Pancreatitis;Acute;Biliary

　　我院1998年12月至2008年12月共收治65例胆源性急性胰腺炎(BAP)，其临床资料回顾分析如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组65你患者中，男性29例，女性36例;年龄18～74岁，平均48.8岁;均有不同程度、不同部位的上腹部疼痛。血清淀粉酶、尿淀粉酶升高，伴有黄疸28例，伴有畏寒、发热24例。并存糖尿病者11例，冠心病者13例，高血压、心脏病者7例，胆系手术史者3例。病程2～24 h，平均6 h。B超和(或)CT示胆囊结石42例，占64.6% ，胆囊及胆总管结石18例，占27.7%，肝内胆管结石合并胆总管结石5例，占7.7%。根据中华医学会外科学分会胰腺组提出的急性胰腺炎临床诊断及分级标准[1]，本组65例中轻症44例，重症21例。

　　1.2 诊断标准

　　急性胆源性胰腺炎的诊断标准：①有胆道疾病史;②血淀粉酶超过正常3倍;③肝功能损害伴黄疸;④影像学检查提示胆囊或胆总管结石合并急性胰腺炎;⑤部分病例经过手术探查证实。胆道梗阻诊断标准：①血清总胆红素持续升高;②影像学或手术中发现胆总管扩张;③ 胃肠减压管中无胆汁引出。

　　1.3 治疗方法

　　对确诊为BAP者，先采取非手术治疗：① 禁饮食、胃肠减压、补液、吸氧、解痉;②纠正酸碱失衡，防止水电解质紊乱及休克;③抑制胰腺分泌及应用胰酶抑制剂(生长抑素等);④改善胰腺微循环及防止感染。严密观察病情变化，若体温持续升高，胆红素、血象持续升高，CT动态监测胰腺持续肿胀，胰周渗出增多则采取手术治疗。手术治疗分早期和延期，早期手术是在发病1周以内行手术治疗，延期手术是在发病2周以后行手术干预。本组7例早期手术，9例延期手术。手术方式为常规切除胆囊，胆总管切开探查引流。胰腺包膜切开引流，有胰腺出血坏死者清除坏死组织及感染病灶，腹腔引流。

　　2 结果

　　本组65例中49例轻型予非手术治疗病情缓解，其中7例在进食后症状反复，再次给予非手术治疗后缓解。16例重型中7例早期手术，其中1例术后并发肺部感染、应激性溃疡于术后4 d死于多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS);延期手术9例，其中2例并发肺部感染经抗感染治愈。49例轻型胰腺炎控制后出院，平均2个月后再入院行择期手术治疗。15例行择期腹腔镜胆囊切除术，26例行择期剖腹胆囊切除、胆总管切开取石、T形管引流术，其余8例经非手术治疗后痊愈出院。内科并发症，肺部感染7例，心律失常3例，消化道出血2例，肠道真菌感染1例。手术后并发症，切口感染1例，腹腔感染l例，胰腺假性囊肿3例，MODS 1例。

　　3 讨论

　　关于胆源性胰腺炎的定义和诊断胆源性胰腺炎目前尚无严格定义，国内外均存在争议。国外大多数学者认为是胆石性胰腺炎(gallstone pancreatitis[2])，亦有说为胆性胰腺炎(biliary pancreatiti[3])，其中biliary包含胆管的和胆囊的两重意思。国内的钮宏文认为胆源性胰腺炎的定义须包括：①在胰腺炎的急性阶段，有胆总管下端结石的影像学证据。② 胆总管B超和CT示直径大于1.2 cm。③临床上有肉眼可见的黄疸。④临床上有梗阻性胆管炎的表现。对胰腺炎并有胆囊结石患者，若无上述表现，应诊断为“胰腺炎合并胆囊结石”。该定义的主旨是胆总管必须有梗阻存在。根据本组资料我们认为，只要符合下述两个条件即可诊断为“胆源性胰腺炎”：①胰腺炎的急性阶段。②存在胆道系统的活动性病变[梗阻和(或)感染]。因此在临床上诊断胆源性胰腺炎必须具备以下条件：①必须有充分证据证实胆道系统疾病处于活动期，如肝内胆管、胆囊、肝外胆管阻塞感染，结石或(和)蛔虫嵌顿。②急性胰腺炎的诊断须排除其他腹内脏器炎症等引起的淀粉酶的非特异性升高，应把尿淀粉酶高于1 200 U/L、血淀粉酶高于500 U/L作为标准。考虑淀粉酶的高低与胰腺炎病理轻重无直线相关以及早期淀粉酶不升高等原因，因此必须要有影像学检查显示胰腺形态有肿胀、出血、坏死等改变，其中CT应视为“金标准”[4]。当然“活动性胆系疾病+急性胰腺炎”是否就可诊断为胆源性胰腺炎也有待进一步讨论。

　　目前认为对胰腺炎(包括胆源性)先行非手术治疗，待患者全身情况改善后再行胆囊切除或(和)胆总管切开取石引流。早期非手术治疗，有可能解除Vater壶腹部出口阻碍，防止Oddi括约肌持续痉挛进一步升高胰内压，避免向重症发展。本组分析显示，对轻症胰腺炎行积极的非手术治疗，多数可缓解病情，疗效令人满意，同时可控制重症胰腺炎恶化，促使其向轻症方面转归，并对减少并发症、提高治愈率起到重要作用。本组49例轻型BAP经非手术治疗后均痊愈;16例重症行手术治疗，死亡1例，病死率6.25%。胰腺坏死组织继发感染是急性重症胰腺炎主要死亡原因之一。早期预防性应用抗生素可降低胰腺坏死组织继发感染的发生率。一般选用能通过血胰屏障的抗生素，如氧氟沙星、甲硝唑、泰能等在胰腺组织内，特别是坏死组织中可达到有效的浓度，能有效抑制引起胰腺感染的常见菌群。但在非手术治疗期间要注意动态观察病情变化，病情加重时要及时手术。

　　3.3 手术时机选择

　　手术是治疗BAP的可靠方法。胆源性胰腺炎在手术时机上一直存在着不同意见[5]。从胰腺角度看，应遵循“个体化治疗延期手术”的原则，但就胆源性胰腺炎手术时机的选择，首先要鉴别有无胆道梗阻、病变，凡伴有胆道梗阻者，早期手术解除胆道梗阻或急诊手术[6]。同时，还要区分临床表现是以胆道问题为主还是以胰腺炎为主，再选择恰当的治疗方案[7,8]。因此，BAP的手术治疗应根据患者的年龄、病变程度及病情发展等个体差异，结合影像检查决定手术时机。本组资料显示：早期手术7例、死亡1例，延期手术9例均治愈;说明延期手术可避免在发病后高危险期手术，有利于降低手术病死率。随着有效抗生素和生长抑素的使用，大部分患者通过早期保守治疗后病情好转，血淀粉酶已恢复正常，但手术时依然可发现腹腔内炎症明显，手术风险大。因此应强调围手术期处理，以提高患者对手术的耐受力。

　　【参考文献】

　　[1] 中华医学会外科学会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治草案.中国实用外科杂志，2001，21(9)：5l3-5l5.

　　[2] Enns R, Baillie J. Review article: the treatment of acute biliary pancreatitis. Aliment Pharmacol Ther, 1999,13(11):1379-1389.

　　[3] 钮宏文，戴坤扬，李里. 胆源性胰腺炎的胆道探查及其定义. 肝胆胰外科杂志，2001，13(4)：200-201.

　　[4] Soimchuk EJ, Traverso LW, Nukui Y, et al. Computed tomography severity index is a predictor of outcome for severe panceratitis.Am J Surg, 2000,179(5):352-355.

　　[5] 李建勋,张渊.急性胆源性胰腺炎的诊断与治疗现状.临床军医杂志，2004，8(4)：97-98.

　　[6] Larson SD，Nealon WH，Evers BM.Management of gallstone pancreatitis.Adv Surg，2006，40：265-284.

　　[7] 华医学会外科学会胰腺外科学组.重症胰腺炎诊治草案.中华肝胆外科杂志，2002，8(2)：111.113.

　　[8] 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学.6版.北京：人民卫生出版社，2002：1299.

　　[9] 安东，利军，施开德，等.急性胆源性胰腺炎外科治疗探讨.安徽医学，2003,24(4):38-39.