重症急性胰腺炎急性期合并腹内高压或腹腔间隔室综合征的治疗

　　作者：阴建兵,肖江梅,陈,炜　　作者单位：727000 陕西省铜川矿务局中心医院

　　【关键词】 重症急性胰腺炎急性期 腹内高压 腹腔间隔室综合征

　　重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)是一种病情凶险、并发症多的严重疾病。腹内高压(intra-abdominal hypertension,IAH)是胰腺炎患者的一种特殊并发症。SAP常合并脏器功能障碍，出现腹内压升高或腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)则更加重胰腺炎造成的组织缺氧，脏器功能损害，致使多脏器功能障碍综合征(MODS)难以逆转。据Leppaniemi等[1]统计，SAP患者中IAH的发病率约在40%，出现ACS约为10%。本院2003年10月至2008年10月收治重症急性胰腺炎患者44例，其中17例患者合并IAH或ACS，现对其诊治经过进行回顾性分析，报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 44例重症急性胰腺炎中合并腹内高压或腹腔间隔室综合征17例(38.6%)，其中男8例，女9例;年龄45～72岁，平均56.7岁。胆道疾病6例，高脂饮食、酗酒4例，原因不明7例;均在SAP发病3～24d出现不同程度进行性腹痛、腹胀，腹壁高度紧张，腹膜刺激征明显，心动过速，血压下降，中心静脉压(CVP)增高，呼吸急促，难治性低氧血症和高碳酸血症，进行性少尿，液体复苏及利尿剂使用效果差，临床诊断IAH/ACS。其中发病2周内出现ACS 15例、2周后出现2例，所有患者均采取膀胱测压法测定腹腔内压(IAP)，Meldrum按膀胱内压(ICP)测定将ACS分为Ⅳ级，Ⅰ级ICP=10～15cm H2O，Ⅱ级16～25cm H2O，Ⅲ级26～35cm H2O，Ⅳ级>35cm H2O。干预治疗前Ⅰ级6例、Ⅱ级9例、Ⅲ及Ⅳ级各1例，其中7例IAP持续进展。

　　1.2 治疗方法 本组患者均于确诊后立即严禁饮食，持续胃肠减压，积极体液复苏，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱;使用生长抑素抑制胰腺分泌，应用泮托拉唑或奥美拉唑及山莨菪碱等抑制消化腺分泌;胃肠外营养支持治疗;预防感染用头孢三代加甲硝唑，有感染或感染倾向者加用左氧氟沙星;复方丹参注射液改善微循环，同时生大黄粉10g+水100～200ml浸泡溶解后保留灌肠。每日观察记录患者精神状态、体温、腹痛、腹胀等变化，每2d复查一次血、尿淀粉酶及肝肾功能、电解质、血气分析等。严密监测脏器功能前提下，采取膀胱测压法测定腹腔内压(IAP)。定期复查肝、胆、胰B超及CT检查了解胰腺病变及腹腔渗出情况。

　　2 结果

　　本组SAP患者44例。17例合并IAH/ACS，发生IAH/ACS的平均时间为2～4(2.8±0.8)d。对合并IAH或ACS的17例患者均在治疗期间给予生大黄保留灌肠及芒硝腹部外敷治疗。10例在B超、CT引导下行腹腔穿刺置管持续引流。其中7例行单纯置管灌洗引流后腹内高压缓解;另3例因穿刺引流减压不充分，ACS持续进展，并发多器官功能衰竭综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS),占17.6%(3/17)，导致死亡1例，另外2例于入院治疗2周后行开腹减压手术(手术方式：胰腺坏死组织清除，多管灌洗引流);7例未采取腹腔减压治疗，经生大黄保留灌肠及芒硝腹部外敷等治疗后腹腔内高压缓解，在入院治疗2周后行开腹手术，其中3例同时行胆囊切除+胆总管探查+T管引流术,3例同时行胰腺坏死组织清除术，1例行胰腺坏死组织清除、多管灌洗引流。出现假性胰腺囊肿2例，1例于4个月内吸收，1例尚在随访中。

　　3 讨论

　　腹腔是一个闭合的腔隙，正常情况下腹腔内压力为零或接近零。但在某些病理状态下，腹内压会升高，达到一定程度后对人体各器官功能产生不良影响，此时称之为腹内高压症(intra-abdominal hypertension，IAH)。IAH持续一定时间，可导致多个器官功能不全，甚至衰竭，称之为腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)，后者在临床上表现为严重腹胀、通气障碍、难治性高碳酸血症、肾功能障碍等。以往由于对ACS的认识不足，延误治疗产生严重后果，病死率可高达67%[2]。

　　至于腹内压达到什么程度时称谓IAH，目前说法不一，早期的看法是腹内压达到2.67～3.33kPa就可称之为IAH。但现在研究发现，腹内压达到1.96～2.45kPa就会对器官功能产生不良影响，即可称为IAH[3]。国际腹腔间隔室综合征协会(world society of the abdominal compartment syndrome，WSACS)将IAH定义[4]：为持续或反复测量IAP≥12mmHg。IAH诊断标准如下:每4～6h测量1次腹内压，连续3次腹内压≥12mmHg;每1～6h测量1次APP，连续2次<60mmHg。APP=平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)-IAP。

　　WSACS对IAH进行了分级：Ⅰ级:IAP 12～15mmHg;Ⅱ级:16～20mmHg;Ⅲ级:21～25mmHg;Ⅳ级：>25mmHg。

　　WSACS将ACS定义为IAP>20mmHg伴有脏器功能衰竭征象。触发ACS的腹腔内压值是因人而异的，并受到外界因素和患者机体代偿能力的影响。IAH并不一定会导致ACS。酸中毒、低体温和凝血功能障碍被认为是导致IAH和ACS的三联征。

　　诊断ACS的关键：每1～6h测量1次IAP，连续3次IAP≥20mmHg或APP<50mmHg;且并发与IAH有关的单一或多器官系统衰竭。

　　IAH与ACS的关系也有争议，有人认为IAH就是ACS，但目前一般认为IAH是ACS的前奏，ACS是IAH持续存在的结果[5]。

　　3.1 SAP并发IAH/ACS的临床表现与诊断 临床表现：(1)有急性重症胰腺炎的临床表现;腹胀、腹壁高度紧张、弥漫性腹膜炎;(2)APACHE Ⅱ积分>14分;(3)有严重的进行性腹胀、腹痛及弥慢性腹膜炎体征;(4)心动过速和(或)血压下降，但CVP和PCWP与腹压成比例增高;呼吸频率加快，难治性低氧血症;(5)腹内压>2.45kPa，膀胱压>20mmHg(1mmHg=0.133kPa);肠功能紊乱;(6)进行性少尿或无尿，对多巴胺和襻利尿剂不敏感;部分患者出现精神异常，甚至昏迷等;(7)B超示腹腔内、肠腔内大量积液;(8)CT示后腹膜张力性浸润，CT显示腹腔前后径/横径≥0.8，呈球腹征;(9)部分患者出现下腔静脉受压，肾受压或移位，肠壁增厚，肠腔扩张等影像学表现。

　　3.2 SAP并发IAH/ACS的治疗 SAP时因胰腺炎本身病变，大量炎性坏死物质吸收引起的炎症反应，细胞因子瀑布效应，造成组织缺氧，脏器功能障碍[6]，当SAP患者出现ACS，常预示病情严重，因腹内高压本身是引起心、肺、肾、肝、肠道和大脑病理生理变化的独立病因，SAP时多因素叠加效应会与腹内压升高导致的胰腺再次受打击更可形成“恶性循环”效应，加重胰腺炎造成的组织缺氧及脏器功能损害。据Leppaniemi等统计，SAP患者中腹内高压的发病率约40%，出现ACS约10%。SAP如伴有ACS，病情凶险，病死率高达60%～70%[1]。

　　SAP患者的治疗除了禁食、应用胰酶抑制剂等抑制胰腺外分泌、营养支持治疗及预防性使用抗生素等。作者认为在SAP合并ACS患者的治疗过程中注意以下几点。

　　3.2.1 液体复苏阶段 SAP发作后数小时内，由于大量的活化酶和酶分解产物的释放，致使胰腺周围(小网膜腔内)、腹膜后间隙和腹腔内大量的炎性物质渗出，体液的丢失量很大，导致低血容量。重型者可使循环量丧失40%，早期即出现低血容量休克，抗休克不力，将发生多器官衰竭，是早期死亡原因。因此在SAP的早期处理的首要问题是积极的液体复苏，及时补足血容量，纠正循环功能衰竭，防止胰腺进一步缺血和坏死。迅速恰当的扩容至关重要，通过积极有效的液体复苏降低液体正平衡程度、缩短正平衡时间[7]。

　　传统复苏是强调早期、快速、足量输入液体。在24h内要相应的输入5～6L液体，以及大量的电解质。若输入速度过快，可在短时间内造成稀释性低蛋白血症[8]，降低血浆胶体渗透压及晶体渗透压。与此同时由于毛细血管渗漏综合征的存在，大量输入的液体常可渗出到组织间隙引起间质水肿，出现间质性肺水肿和间质性脑水肿，病情急转直下。出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，甚至发展成为MODS。

　　目前国内外学者注意到在需要大量液体复苏的患者，由于其血管通透性的增加以及内脏器官的严重水肿，亦可引起腹内压的升高，最终发展成ACS。大多学者认为主要与血管渗漏、缺血再灌注损伤、血管活性物质的释放及氧自由基等综合因素共同作用，从而导致内脏器官的水肿、细胞外液大量增加有关。

　　在急性反应期制定液体治疗方案时，应充分估计循环血容量和间质水肿的状况，既要积极补充循环血容量，又要消除间质水肿。为了尽可能避免严重间质水肿和ACS的发生，输液成分要提高胶体比例，胶体液包括血浆代用品应占总入量的1/3左右，胶体溶液可选用血浆或白蛋白、6%～10%羟乙基淀粉等。白蛋白是天然的血浆蛋白，白蛋白可产生人体约70%的胶体渗透压。胶体渗透压是血管内和组织间液体交换的重要因素,对维持血容量极为重要。提高胶体渗透压可以减少渗出，促进液体回吸收，起到防治毛细血管渗漏综合征的作用。

　　在早期液体复苏阶段，作者认为一般在抢救休克时将心脏前负荷(液体入量)调整至正常上限，待循环稳定后可将其调至正常下限，并保证晶体液与胶体的比例适当。更注重胶体补充，以调节渗透压为目的，补充胶体液应占1/3～1/2，以白蛋白(20%人体白蛋白)、血浆为主，贫血者予以全血。同时予中分子羟乙基淀粉等，既可扩容亦能防止液体渗漏。必要时可维持输注液体轻度负平衡(出量>入量)[9]，适当控制晶体液输注。在液体复苏初步达标后就要控制入水量，逐步实现负水平衡，并逐步将过多的液体排出体外。通过积极补充液体复苏后在保证血压稳定的前提下给适量速尿和125～250ml甘露醇，甘露醇有助于肾功能的保护，并有抗氧自由基的作用，尽量保持“干燥”状态。另一方面负水平衡的幅度也要控制，使其达到一种稳定的低水负荷状态，而非进行性的负水平衡，并小心维持这种窄范围的负水平衡状态，既有利于间质水肿的消退，又不影响脏器灌注。经观测负水平衡量控制在500ml/d左右为宜。

　　3.2.2 生大黄导泻与芒硝外敷治疗 针对ACS施行积极的通里攻下，力争在24h内能使肠道功能恢复，以减轻腹胀、改善心肺功能、减少毒素吸收[10]。本组SAP患者住院后采用生大黄导泻与芒硝外敷治疗，温开水50～100ml加中药生大黄10g，浸泡30min后保留灌肠，2次/d。同时用中药芒硝500g腹部外敷，2次/d。通过积极的通里攻下导泻治疗，增加胃肠动力，促进肠道蠕动，能使肠道功能恢复，并可减少细菌过量繁殖，保护胃肠道屏障功能，减少细菌及内毒素移位;也可促进腹腔渗液的吸收，降低腹内压。芒硝可促进腹腔渗出液体的吸收和腹腔炎症的局限，减轻腹胀、改善心肺功能、减少毒素吸收;上述两方法均可以明显促进肠蠕动功能的恢复，发病开始就使用。

　　3.2.3 外科腹腔减压治疗 SAP出现ACS的诊断并不困难，但及时选择正确、有效的治疗有时却很困难，尤其是对于治疗方式的选择。目前外科常用的减压的方法有：腹腔置管灌洗、引流和手术引流。(1)腹腔穿刺置管灌洗、引流：1965年Wall首先应用于治疗急性胰腺炎。灌洗的目的[11]是将胰腺炎渗出液中含有多种毒性物质和有害物质如淀粉酶、脂肪酶、磷脂酶A、胰蛋白酶元、类前列腺素活性酶和激肽形成酶等，引出体外减少中毒，并能将继续坏死的胰组织引出体外。对SAP患者，经B超及CT发现腹腔积液，并经腹腔穿刺证实有血性或浑浊腹水者，即可尽快行腹腔灌洗引流术。置管部位可选择脐与左、右髂前上嵴连线的中外1/3交界处。B超定位可以更加提高穿刺的准确性和成功率。作者借鉴腹膜透析置管经验取脐与耻骨联合中点处为置管点。采用双腔中心静脉导管，在局部麻醉下作2cm小切口，切开皮肤及脂肪，提起白线后行腹腔穿刺，穿刺针进入腹腔后置入导丝，拔除穿刺针后沿导丝置双管引流管引出液体后缝合固定于皮肤，导管接引流袋或持续负压吸引，保持引流管通畅，并适当变换患者体位以利引流。引流液常规送细菌培养及药敏试验，以指导进一步针对性地选用抗生素。待腹水基本引流干净后，即行腹腔灌洗，灌洗液采用温生理盐水(或平衡盐)500ml，灌入腹腔保留30min后即开放引流管引出，灌洗1次/4h，如此进行48h或更长些时间(当视患者情况而定)，一般为3～7d。灌洗至腹膜刺激征消失、灌洗液清亮、灌洗液细胞计数正常、灌洗液淀粉酶水平正常、灌洗液细菌培养阴性后停止腹腔灌洗，拔管。在实施腹膜腔灌洗时应注意：在置管时切勿损伤高度胀气的肠管;灌注液，按常规为每次用量约2L，但由于急性胰腺炎常并发呼吸衰竭，若在短时间内再增加腹内的容量，则将加重呼吸衰竭，因此必须减少灌注量和延长灌注时间。同时要加强监护，如定时作血气分析。腹腔穿刺置管引流在早期可以引流腹腔内和腹膜后的游离液体,达到减少腹腔内容积,降低腹内压的作用。腹腔灌洗,除引流液体外,还可通过液体的灌洗稀释酶性渗出,减少了毒素物质的吸收，在一定程度上减轻全身炎症反应,减少了心、肺的并发症，起到了良好的作用。与开腹手术相比，手术极为简单，创伤小，并发症少，能为病情逆转创造条件;但腹腔灌洗不能处理腹膜后的积液，腹腔内引流则由于引出为反应性积液，负压吸引状态下引流管极易被网膜、肠管等周围组织覆盖包裹。部分胰腺的坏死或液化物不能引出体外，后期的灌洗引流效果不及开腹后经小网膜腔的胰周和后腹胰的引流效果好。灌洗治疗对预防早期全身并发症有效，但不能处理腹膜后的积液。对后期胰腺脓肿无效，故总的病死率并未减少。(2)手术减压：通过外科手术减压其减压效果最为确定。手术的主要目的在于[11]:清除腹内酶性渗液，引流体内细胞因子、炎症介质;缓解ACS;安置多管引流，利于腹腔灌洗。对于SAP患者，手术可充分清除游离腹腔、网膜囊及腹膜后间隙积存的炎性渗液，即时起到了减容、减压的作用;同时松动胰床可以改善胰腺微循环;最重要的是通过手术建立网膜囊和腹膜后间隙的灌洗引流系统，在术后能持续将被激活的消化酶和坏死组织不断引出，使腹腔内的炎症逐步缓解，肠壁水肿消退，肠功能恢复，肠内积液、积气排出，腹内压才能显著降低。手术的关键是建立有效的腹腔引流系统。但手术本身也有很多的并发症和很高的病死率,有报道病死率高达49%[12],但是SAP的外科手术有其特殊性，即有目前外科学界普遍公认的“早期不作手术治疗”和“无菌性坏死不作手术治疗”[13]两大原则。因为临床实践证明早期进行手术病死率高，将手术延期到至少第二周或更长会获得较好的预后结果。而无菌性坏死的患者在重症监护行非手术治疗大多数能痊愈，进行手术反而有可能加重SIRS和MODS进程，使病情恶化，得不偿失。Decker等研究认为，早期对患者(ACS Ⅰ级)行开腹减压术并非最理想的治疗，早期开腹手术不仅不能有效地清除胰腺及胰周的坏死组织，还易造成术中和术后的大出血、增加腹腔感染和多次手术的可能性。并且大量肠管、内脏的长时间暴露，会进一步加重内脏水肿，增加腹内压。此外开腹手术还会带来酸中毒、低体温和凝血功能障碍。故对SAP并发IAH或ACS患者的开腹手术减压并非最理想的治疗。(3)两种方法的选择与应用：现在认识到ACS分两型[14]，一型以腹腔积液为主，伴系膜、网膜、肠管及后腹膜水肿，早期给予腹腔灌洗、引流，可降低腹腔内高压，同时可将含有胰液及炎性介质的腹腔渗出液稀释及引流出腹腔，减轻全身炎症反应，也可减轻腹腔渗出液对肠蠕动的抑制作用。另一型为肠麻痹、胃肠道积气所致，对此型ACS应重视胃肠道功能恢复的治疗。腹腔灌洗和通便灌肠均可在一定程度上降低腹内压,但都不完全。以手术引流的减压效果最为确定,但SAP的外科手术有其特殊性，即目前外科学界普遍公认的“早期不作手术治疗”和“无菌性坏死不作手术治疗”两大原则。

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