微创经皮缝合治疗闭合性跟腱断裂

　　作者：杜顺杰,吴希瑞,高海军,陈贺,王伟　　作者单位：石家庄市，河北医科大学第三医院创伤急救中心

　　【摘要】目的评价微创经皮缝合治疗急性闭合性跟腱断裂的疗效。方法收治15例(15足)急性闭合跟腱断裂患者，男12例，女3 例;年龄18～51 岁，平均年龄28.1岁;Thompson 试验均为阳性，受伤至手术时间为 2 ～5 d，平均 3.2 d。断裂的跟腱采用Kessller法微创经皮缝合，手术后跖屈位固定踝关节， 6周后去除外固定功能锻炼，垫高足跟部分负重，逐渐过渡到完全负重，3个月后恢复日常生活。结果　按照美国足踝外科协会(AOFAS)踝-后足疗效评价标准评分，平均(92.8±7.6)分(84～100分)。其中优10例(71%)，良3例(21%)，一般1例(7%)，优良率为92.86%。结论　微创经皮缝合治疗急性跟腱断裂疗效可靠，创伤小，感染等并发症低，功能恢复快，是治疗跟腱断裂的一种好方法。

　　【关键词】 外科手术，微创性;急性跟腱断裂;闭合损伤;经皮缝合

　　急性闭合性跟腱断裂是常见病，目前治疗方法分为保守和手术治疗，各有优缺点。手术治疗又分为开放手术治疗和经皮闭合缝合2种。手术治疗虽能显著降低再断裂的发生率，但切口的并发症仍高达 10%～20%不等[1]。2009至2010年我们采用经皮闭合缝合急性跟腱断裂15例，取得了良好的效果，此法有效保护腱周组织血运，不但美观康复快，而且比开放缝合明显降低了切开伤口的并发症[2,3]。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　本组15 例，男12 例，女3例;年龄18～51 岁，平均年龄28.13岁;右侧9例，左侧6例;均为完全性急性闭合跟腱断裂。查体：可触及跟腱区凹陷，踝关节跖曲力量较健侧减小或不能，Thompson 试验阳性，并均接受跟腱超声检查或磁共振(MRI)检查明确诊断为完全闭合性跟腱断裂，均为5 d内给予手术治疗，并定期随访。

　　1.2　治疗方法

　　所有患者受伤至手术时间2～5 d，平均3.2 d手术，患者取俯卧位，术前扪及断端间隙，用直径2 mm的克氏针在离跟腱断裂两侧穿过跟腱翘拨，靠拢克氏针使断裂的跟腱紧密靠拢，并用橡皮筋固定靠拢的克氏针，再用用克氏针跖屈位30°～40°位置固定踝关节，以跟腱断裂点为中心，向近端3 cm、5 cm、远端2 cm及跟腱断裂点的两端各做0.2 cm的小切口，用1-0可吸收线以kessller缝合法缝合跟腱，每个小切口进针、出针各经过1次，最后于首次进针点打结，皮外不露可吸收缝线，然后拔除靠拢跟腱所用克氏针，最后用1-0线缝合小切口(如切口小于4 mm不做缝合处理)，包扎伤口。

　　1.3　术后处理

　　术后第2天开始进行股四头肌、小腿三头肌等长收缩和放松锻炼，同时进行足趾的背伸和跖屈活动，术后7 d 拆线(未缝合者无需拆线)， 手术后4周后拔出克氏针，更换石膏外固定，术后6周去除外固定，逐渐行踝关节功能锻炼，足跟垫垫练习行走，逐渐降低足跟垫高度，循序渐进，禁止跑、跳等剧烈运动，术后3个月后逐渐恢复日常生活和原有的工作，6个月可恢复一些体育活动。

　　1.4　疗效判断标准

　　踝关节功能评定采用美国足踝骨科协会(AOFAS)的后足评分系统[4,5]：90～100 分为优，80～89分为良，70～79分为一般，≤69 分为差。踝关节活动范围为踝关节背屈和跖屈的总和。并发症评估包括切口感染、跟腱再断裂、腓肠神经损伤、深静脉栓塞和跟部溃疡[6]。

　　1.5　统计学分析

　　应用SPSS 16.0 统计软件，计量资料以x-±s表示，组间比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　本组手术时间24～55 min，平均36 min;住院时间3～5 d，平均3.5 d。术后切口均甲级愈合，均未出现深部感染、腓肠神经损伤或跟腱断裂复发。术后14例均获随访，随访时间13～17个月，平均15.6个月。AOFAS 踝-后足疗效评价标准评分为(92.8±7.6)分，与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)，患侧肌力为(4.89 ± 0.08)级，与健侧(4.71 ± 0.12)级比较差异无统计学意义(P>0.05)，踝关节活动度良好，其中跖曲均达30°，1例足背伸稍差，小于15°优(90～100分) 10 例，良(80～89分)3例，一般(70～79分) 1 例;优良率为 92.86%。术后MRI示，所有患者的跟腱得到了良好的修复，跟腱断端连续性好，瘢痕小，术后3 个月患者均恢复正常行走功能。

　　3　讨论

　　闭合性跟腱断裂，好发于职业运动员、运动爱好者及中老年跟腱退行性变者。保守治疗后跟腱再断裂率为10%～30%，而手术治疗后再断裂率仅为2%～3%[7]。因此，目前主张采用手术治疗急性跟腱断裂[8]。

　　跟腱断裂手术治疗方法很多，应根据跟腱断裂部位、缺损多少选择不同的手术方法，手术治疗急性断裂的方法是：按不同的损伤类型跟腱断裂的手术方法有 Bosworth 法，Lindholm法、Abraham法等，均可取得较好的吻合效果，治疗慢性断裂的方法包括：(1)用自身游离组织如髂胫束修复。(2)腓骨周围肌腱转位修复术，如腓骨长肌、腓骨短肌、跖肌转位修复术等。(3)腓肠肌腱瓣 VY成形术。(4)人工材料修复。但是以上各种方法均有手术切口大、需要暴露视野大、端端缝合，修剪断端等操作破坏了跟腱周围组织和血运等缺点，术后效果不一，存在较多的并发症。如感染、皮肤坏死、窦道形成、延迟愈合、关节僵硬等[9]。

　　目前关节镜下微创缝合跟腱断裂也已开展，关节镜辅助下清理断端间血肿、瘢痕及残端组织，并证实跟腱断端接触紧密与对合良好，有效地避免了单纯经皮修复跟腱断裂的盲目性和不确定性[10]。但关节镜下辅助下操作具有技术要求高、学习曲线长等局限性，尤其在基层医院。

　　手术时机的选择：研究表明，跟腱断裂患者1周内得到治疗，其疗效比1周以上的好，急性跟腱断裂于1周内行术治疗，多可恢复至健侧水平。因此手术均在1周内完成。

　　跟腱血运：跟腱后正中央皮下组织的血液供应要比内测区域和外侧区域少得多，主要由跟腱两侧面的供血小动脉的小分支直接供应，如与腱旁组织和皮肤相联系的小动脉[11]，因此用本手术方法几乎没有进一步破坏跟腱血运，最大限度地降低了跟腱的不愈合率及感染率。

　　跟腱本身无强大再生能力[12]，其愈合是靠血肿机化后瘢痕连结，故跟腱断裂后并不要求两断端必须缝合，只要两断端接触充分，断裂的跟腱就能愈合。只要能保证两断端完全接触，两断端的缝线越少越好，因为异物越少，越能减少术后跟腱粘连和感染的机会。

　　在20世纪70年代Ma 和Griiffith首先提出经皮缝合手术方法，采用跟腱断裂水平内外侧共6个切口，由此采取跟腱缝合，18例患者中，无复发性跟腱断裂，且并发症明显减少[13]。

　　本法较切开皮肤开放手术缝合跟腱有如下优点：(1)皮肤伤口愈合快，切口无张力，数个0.2 cm 小切口，无需缝合、拆线;(2)腱鞘不切开，腱系膜完整，跟腱的主要血供来源未破坏，最大程度保留局部血液供应，跟腱愈合速度快，可吸收线吸收后无异物，最大限度的降低了腱鞘粘连发生率;(3)跟腱马尾状的残端没有修剪，最大限度的保留了肌腱胶原数量，愈合后更牢靠;(4)断端内缝线少，避免了异物反应，减少了感染的几率;(5)手术时间短，费用低;(6)前期克氏针跖屈位在关节外锁定踝关节，方便切口换药，保障了跟腱愈合后的张力，康复时间缩短，更接近健侧的跟腱。

　　本法也有不足及值得改进之处，如不能直视下对合断端，有损伤腓肠神经的危险等，但本组病例没有发生。

　　微创经皮缝合治疗急性跟腱断裂疗效可靠，允许早期锻炼，感染等并发症低，方法简单、手术时间短，是一种值得在临床上推广的手术治疗方法。

　　【参考文献】

　　1　闫爱民.应用阔筋膜移植修复陈旧性跟腱断裂.河北医药，2010,32：1424-2425.

　　2　Assal M，Jung M，Stern R，et al.Limited open repair of Achilles tendonruptures： a technique with a new instrument and findings of aprospective multicenter study.J Bone Joint Surg (Am),2002,84-A：161-170.

　　3　Ozkaya U，Parmaksizoglu AS，Kabukcuoglu Y，et al.Open minimally invasive Achilles tendon repair with early rehabilitation： functionalresults of 25 consecutive patients.Injury,2009,40：669-672.

　　4　Ibrahim T，Beiri A，Azzabi M，et al.Reliability and validity of thesubjective component of the American Orthopedic Foot and Ankle Society clinical rating scales.J Foot Ankle Surg,2007,46：65-74.

　　5　Kitaoka HB，Alexander IJ，Adelaar RS，et al.Clinical rating systems forthe ankle-hindfoot，midfoot，hallux，and lesser toes.Foot Ankle Int,1994,15：349-353.

　　6　Fox JM，Blazina ME，Jobe FW，et al.Degeneration and rupture of the a chilles tendon.Clin Orthop Relat Res,1975,107：221-224.

　　7　Cretnik A，Kosanovic M，Smrkolj V.Percutaneous versus openrepair of the ruptured achilles tendon：a comparative study.Am J Sports Med,2005,33：1369-1379.

　　8　卢世璧主编.坎贝尔骨科手术学(2卷).第9版.济南： 山东科学技术出版社，2001.1388.

　　9　张世安.双锚钉缝线 Kessller 法治疗急性跟腱断裂 25 例临床分析.中国实用神经疾病杂志，2009,12：71-72.

　　10　唐康来，Hajo T，戴刚，等.关节镜辅助下经皮Kessler 缝合法修复新鲜闭合跟腱断裂.中华创伤杂志，2006,22：502-505.

　　11　孙淑红，孙臣友，唐茂林.跟腱周围软组织血供与跟腱断裂术入路选择的解剖学研究.中国骨伤，2007,2：106-107.

　　12　郭峭峰，张春，张晓文，等.跟腱部软组织缺损的修复.中国基层医药，2009,16：2037.

　　13　Rippstein P，Easley M.“Mini open”repair for acute achillesendon ruptures.Techn Foot Ankle Surg,2006,5：328.