Kodama改良根治术在老年乳腺癌中的应用观察
发表时间：2012-07-25 浏览次数：684次
作者：邹汉青,杭剑萍,徐韶华 作者单位：苏州大学附属第四医院，江苏 无锡
【关键词】 乳腺癌;手术
近年来，老年乳腺癌的发病率逐年增加，由于其就诊时病期较晚及全身重要脏器合并症多、手术耐受力差等特点，给临床的手术选择带来了新的挑战。为探讨Kodama改良根治术在老年乳腺癌中的应用可行性，本文对2001年～2007年70例老年局部晚期乳腺癌患者分两组，分别采用Kodama改良根治术与Halsted根治术，对其术后疗效进行对比分析，现报道如下。
1 对照与方法
1.1 对象 2001年～2007年70例老年局部晚期乳腺癌患者，经术前粗针穿刺活检或术中冰冻切片证实未侵犯胸大肌，均为女性。分为Halsted根治术组(Halsted组)和Kodama改良根治术组(Kodama组)。其中Halsted组30例，年龄60～75(平均66.5)岁，TNM分期：Ⅱb期15例，Ⅲa期11例，Ⅲb期4例，合并心脑血管等伴发症者12例;Kodama组40例，年龄60～78(平均65.7)岁，TNM分期：Ⅱb期20例，Ⅲa期15例，Ⅲb期5例，合并心脑血管等伴发症者16例。两组患者临床特征均无显著性差异。
1.2 方法 Kodama组行Kodama改良根治术，腋窝淋巴结清扫过程如下：参照Halsted根治术剥离乳腺组织，向外侧翻转，于腋窝附近暴露下胸肌神经，游离后置牵引线保护。于胸大肌间沟下方1～2 cm处分离胸大肌，保留其中纵行的胸肩峰动静脉胸肌支和上胸肌神经及中间胸肌神经，廓清胸小肌前面组织。剥离胸小肌内、外侧缘，将保留的胸肩峰动静脉胸肌支和上胸肌神经牵向内侧，以手指分离胸小肌并向外侧牵拉，沿腋静脉由内向外清扫腋窝淋巴脂肪组织。Halsted组行Halsted乳癌根治术。术后两组均予CMF方案化疗，符合条件者继续行内分泌治疗及放疗，共65例获得随访，Halsted组和Kodama组分别为27和38例。
1.3 统计学处理 数据以x±s表示，采用SPSS 10.0统计软件包，采用成组t检验或χ2检验，用生命表法计算累积生存率。
2 结 果
2.1 淋巴结状态 病理类型：浸润性导管癌56例(80%)，单纯癌12例(17%)，髓样癌2例(3%)。术后两组腋窝转移淋巴结个数无显著差异(P>0.05)，见表1。
2.2 手术相关情况及术后并发症 两组手术时间、术中出血量无显著性差异，而平均住院时间Kodama组显著缩短(P=0.000)。术后患肢水肿或功能障碍并发症Kodama组明显少于Halsted组(P=0.008)，见表1。 表1 两组腋窝淋巴结清扫结果
2.3 随访结果 两组5年生存率分别为75.9%和71.8%，无显著差异(χ2=0.212，P=0.645)。
3 讨 论
1973年美国65岁以上乳腺癌占乳腺癌总发病率的37%，而1995年65岁以上者增至46.7%〔1〕。我国老年乳腺癌的发病率也在逐年增加。相对于年轻患者，老年乳腺癌患者主要特点，对疾病认识不足、就诊偏晚致局部晚期多见;激素受体阳性率高、脉管癌栓少、生物学属性惰性者多见〔2〕。在手术方式选择上，老年患者由于重要脏器合并症多，对麻醉、手术耐受力差，如何在取得根治性效果的同时提高患者的生活质量，成为一个关键问题。
Kodama改良根治术主要优点在于：①有利于暴露锁骨下淋巴结区域，腋窝淋巴结清扫效果基本等同Halsted乳癌根治术;②切断胸小肌喙突止点而保留该肌，大大减少了损伤胸内、外侧神经的可能性，避免了术后胸大肌萎缩;③相对于Halsted根治术，保留了胸大、小肌，维持了术后胸部外观，手术创伤较小〔3〕。
目前认为，乳腺癌的淋巴转移并非沿淋巴管逐渐浸润蔓延至淋巴结，而是类似于血行转移，是局部癌细胞栓塞的结果〔4〕。胸大肌筋膜相对无淋巴管，是天然的防御屏障，因此，除非胸大肌直接受到侵犯，否则即使腋窝及内乳淋巴结出现转移，胸大肌也多不受累，这也就成了Kodama改良根治术保留胸肌的理论依据。
本研究显示，Kodama组和Halsted组间平均手术时间、出血量和清扫出的腋窝淋巴结总数、阳性淋巴结数，以及5年生存率方面均无显著差异，而前者患肢水肿、活动障碍等术后并发症及平均住院时间均少于后者，有利于患者术后恢复。Kodama改良根治术在保留胸大、小肌的同时，达到了Halsted乳癌根治术全腋窝淋巴结清扫的效果，减少了手术创伤和术后并发症，可作为老年局部晚期乳腺癌患者的手术方式之一。
【参考文献】
1 Yancik R.Cancer burden in the aged: an epidemiologic and demographic overview〔J〕.Cancer，1997;80(7):127383.
2 赵卫红，徐兵河,李 青，等.70岁以上老年女性乳腺癌患者的特点和预后分析〔J〕.中华肿瘤杂志,2006;28(5): 3857.
3 吴祥德，董守义.《乳腺疾病诊治》〔M〕. 北京：人民卫生出版社，2000: 189.
4 惠 锐. 乳腺癌腋窝淋巴结跳跃式转移规律的临床分析〔J〕. 现代肿瘤医学，2004;12(2)：1667.
